ARTICULO DEL MES DE JUNIO DE 2023

Biopsia de Linfonodo Centinela diferida en pacientes con diagnóstico preoperatorio de cáncer ductal in situ (CDIS) con inyección preoperatoria de nanopartículas de óxido de fierro superparamagnético (SPIO): The SentiNot Study

Karakatsanis A, Eriksson S, Pistiolis L, Olofsson Bagge R, Nagy G, Man V, Kwong A, Wärnberg F; SentiNot Trialists Group. Ann Surg Oncol. 2023 Jul;30(7):4064-4072. doi: 10.1245/s10434-022-13064-0

El riesgo de metástasis ganglionares en CDIS puro es extremadamente bajo (0.2 a 0.7%), principalmente por invasión oculta no diagnosticada. Esto se observa en hasta 20-30% de los pacientes, en los cuales está indicada la biopsia del ganglio centinela (BLC) en un segundo tiempo.

Existe consenso para BLC primario en mastectomía, ya que su factibilidad posterior es muy cuestionada. En cirugía conservadora (CC), la BLC como segundo procedimiento se considera factible y precisa. Sin embargo, existen resultados de estudios pequeños que muestran tasas más altas de falsos negativos lo que plantea su discusión, actualmente no hay datos disponibles para cirugía oncoplástica (CO).

La técnica SentiNot permite definir si los ganglios centinelas detectados durante la BLC en un segundo tiempo son los verdaderos, porque SPIO se inyecta cuando el drenaje linfático a la axila está intacto.

Método

Estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, que incluye mujeres con cualquier CDIS planificado para mastectomía, o CDIS de grado 2 y > 20 mm, cualquier CDIS de grado 3, cualquier CDIS tipo masa independiente del tipo de cirugía planificada. Inyección SPIO intersticial durante la cirugía mamaria, sin BLC de entrada. Si se identificaba invasión en la biopsia quirúrgica, se realizaba BLC diferida (BLC-d) con la coadministración de isótopo ± azul patente (AP). El objetivo primario fue la proporción de BLC iniciales innecesarias, los objetivos secundarios fueron las tasas de detección durante la BLN-d y el impacto en los costos de atención médica.

Resultados

- En 78,7 % de pacientes no se realizó BLC inicial.

- En BLC-d la tasa de detección de SPIO superó a Tc 99 con (98,2 % frente a 63,6 %, p  < 0,001) o sin AP (92,7 % frente a 50,9 %, p  < 0,001) y tuvo mayor tasa de identificación en cantidad de ganglios sin (86,9% vs 32,3%, p  < 0,001) y con (AP) (93,9% vs 41,4%, p  < 0,001).

- Solo el 29.1% de todos las BLC recuperados fueron concordantes para Tc 99 y SPIO.

- El tipo cirugía (resección local amplia (RLA) vs. CO vs. mastectomía) afectó los resultados y explica el bajo rendimiento de Tc 99 (p < 0,001).

- La BLC-d resultó en disminución del costo total del 28,1 % para las mujeres con CDIS puro en la patología final (4190 frente a 5828 USD, p < 0,001).

Discusión

El trabajo proporciona una técnica novedosa que permite evitar de forma segura la BLC de entrada, independiente de las características del CDIS o la cirugía planificada.

Existen variaciones en la práctica de BLC debido al riesgo de cáncer invasivo subyacente no diagnosticado o a la incapacidad de realizar un mapeo axilar preciso posterior a la cirugía. Factores como el tamaño, grado nuclear y lesiones tipo masa se han relacionado con cáncer invasivo, pero estos resultados provienen de estudios retrospectivos y no hay consenso en su uso. Esto se refleja en el desempeño inadecuado de las guías de práctica clínica y la dificultad de los médicos para adherirse a ellas. Factores como la experiencia del cirujano o el número de casos del centro, afectan la frecuencia de la BLC de entrada en CDIS.

En el ensayo SentiNot, los pacientes con CDIS susceptibles de RLA estándar se reclutaron solo si presentaban características de muy alto riesgo. Se incluyeron lesiones más grandes y de alto riesgo, a menudo tipo masas, en lugares difíciles de la mama, planificadas para CO o mastectomía.

En el presente estudio, la BLC con Tc 99 no detectó metástasis en dos tercios de los pacientes. Sin embargo, los números son demasiado pequeños para sacar conclusiones sólidas y este resultado requiere mayor investigación.

Conclusiones

Si bien los resultados son prometedores, el estudio tiene ciertas limitaciones. Se trataba de un ensayo de viabilidad, dirigido principalmente a centros familiarizados con la técnica. Además, el estudio no fue diseñado para respaldar los hallazgos sobre las tasas de detección y la discordancia; estos hallazgos, aunque novedosos, generan hipótesis y exigen más investigación. Actualmente, el ensayo multicéntrico SentiNot 2.0, aleatorizado y controlado (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04722692) está acumulando datos en diferentes países para permitir resultados sólidos con respecto al papel de BLC-d, y si pudiese servir como el nuevo estándar de atención en el tratamiento individualizado del cáncer de mama. En una era en la que se está reevaluando el papel de la cirugía axilar estándar, la flexibilidad que proporciona la BLC-d puede resultar valiosa para evitar el sobretratamiento y sus complicaciones posteriores, así como para personalizar el tratamiento para satisfacer las necesidades del paciente y evitar la morbilidad potencial a largo plazo y los recursos de atención médica.

Martin Alonso Alanís Álvarez

Residente Mastología

Universidad de los Andes