ARTICULO DEL MES DE JUNIO DE 2021

“Actualización de las recomendaciones de manejo del cáncer de mama en adultos mayores”

El Cáncer de mama (CM) es una enfermedad con una prevalencia en aumento en adultos mayores (AM). El manejo, sin embargo, es desafiante debido a la heterogeneidad de la enfermedad y la poca evidencia existente en este subgrupo de pacientes. En la toma de decisiones no solo debe ser incluida la edad como único factor sino que deben ser incorporados factores como la evaluación geriátrica, expectativa de vida, comorbilidades y preferencias de las pacientes. Un grupo multidisciplinario, que incluye miembros de la “European Society of Breast Cancer Specialists” y la “International Society of Geriatric Oncology” se juntaron para actualizar las guías de manejo del año 2012 que resumiré en las siguientes líneas.

1. Recomendaciones generales: Se recomienda tamizaje de fragilidad en mayores de 70. El tratamiento puede ser diferenciado según grado de fragilidad.

2. Evaluación geriátrica: Una herramienta de screening debe ser considerada como un punto de inicio mínimo a cualquier decisión de tratamiento en AM.

3. Uso de calculadores de toxicidad a quimioterapia: Calculadoras de toxicidad (CARG o CRASH) pueden ser utilizadas para estimar el riesgo de toxicidad grado 3-5 en AM pero NO deber ser utilizadas como la única herramienta en la toma de decisiones.

4. Consideraciones sociales: Debido a la inmigración, la sociedad esta cada vez mas multicultural y diversa lo cual debe ser considerado en el cuidado del paciente. Inmigrante AM están en riesgo de malos resultados por múltiples barreras en el acceso al cuidado.

5. Mamografia de screening: cada 2ª en mujeres 70-75 pudiese ser de beneficio en algunas pacientes, sin embargo, criterio para definir quienes se benefician son subóptimos. En mayores de 75 pudiese ser apropiada pero la indicación deber ser individualizada.

6. Screening genético: realizar test genético puede tener implicancias para la familia y para ciertas decisiones de tratamiento independiente de la edad. Selección de candidatas apropiadas para screening deben ser consistente con guías clínicas.

7. Terapia Sistémica Neoadyuvante: pacientes cuidadosamente seleccionadas pueden ser candidatas a neoadyuvancia igual que pacientes jóvenes. Aquellas menos “fit” es mejor que vayan a cirugía primero y así potencialmente desescalar tratamiento según resultado de biopsia quirúrgica.

a.En pacientes sanas AM con CM triple negativo (TN) aun se debate el mejor esquema. Con evidencia muy limitada, esquemas secuenciales con antraciclinas y taxanos pueden ser considerados o también esquemas mas cortos (menos de 6 meses) con algunos de ellos por si solos. El uso de platinos, que no se ha logrado incorporar bien en la práctica, incluso en pacientes jóvenes, es poco probable que sea posible incorporar en la mayoría de los AM. Si hay enfermedad residual post QTNA, considerar capecitabina.

b.Si enfermedad residual en HER2+ post QTNA, considerar trastuzumab-emtansina

c.En RE+, uso de hormonoterapia neoadyuvante por al menos 4-6 meses es útil en AM que no pueden ir a cirugía de inmediato. Utilizar inhibidor de aromatasa por sobre tamoxifeno dado su mejor perfil de respuesta.

8. Cirugía

a.La cirugía sigue siendo el tratamiento primario de elección den la mayoría de CM precoz en AM. Estudio de LNC sigue siendo el estándar en pacientes con axila negativa. En pacientes con LNC (+), no se requiere siempre completar terapia a axila (con radioterapia o cirugía). En caso de requerirse, preferir RT especialmente en aquellas con baja carga tumoral y RE+ que van a hormonoterapia.

b. Cualquier cirugía axilar puede ser omitida si el tumor es cT1N0 Luminal A-like o en aquellas con baja expectativa de vida.

c. La terapia endocrina como terapia primaria puede ser considerada como alternativa en pacientes seleccionadas con alta expresión de RE y expectativa de vida menor a 5ª. Efectos adversos de la terapia endocrina debiesen ser considerados en la decisión.

d. Cirugía reconstructiva puede ser ofrecida. Considerar preferencias de paciente y comorbilidades.

9. Terapia Endocrina Primaria (sin cirugía): Cuando se utiliza un inhibidor de aromatasa, la mediana a tiempo de progresión es 5ª. El beneficio de esta por sobre la cirugía será mas pronunciado cuando la expectativa de vida es menor a 5ª

10. Carcinoma In situ: Cirugía debiese considerar grado y expectativa de vida. Pacientes “fit” y con CDIS de alto grado, debiesen ir a cirugía. Si el grado es bajo o intermedio, retrasar cirugía o evitar radioterapia, puede se considerado.

11. Radioterapia

a. RT a toda la mama es el estándar para la mayoría después de una mastectomía parcial. Omisión de esta en pacientes de bajo riesgo es segura.

b. En pacientes mayores de 60, el uso de sobreimpresión es aconsejada solo en aquellos con alto riesgo de recurrencia.

c. Irradiacion parcial es recomendada en pacientes mayores de 50, grado 1-2, pN0, RE+/HER2-, menor de 3 cms con margen radial mayor o igual a 1mm.

d. RT post mastectomía y menos de 4 ganglios es controversial

e. Esquemas hipofraccionados son recomendados en AM

12.Quimioterapia adyuvante en HER2-:

a. La decisión de quimioterapia no debe ser tomada solo basado en la edad.

b. Paciente con tumores RE- tienen el mayor beneficio de QMT independiente del estado ganglionar.

c. Quimioterapia mayor a 3 meses es un factor de riesgo importante para la ocurrencia de efectos adversos.

d. Regímenes estándar incluyen: 4 ciclos de adriamicina-ciclofosfamida o 4 ciclos de docetaxel-ciclofosfamida. Paclitaxel semanal puede ser una opción en pacientes “unfit” para quimioterapia combinada. Solo pacientes muy seleccionados con tumores de alto riesgo pueden ser consideradas para terapia secuencial con antraciclinas y taxanos. Esquemas con densidad de dosis no debiesen ser utilizados en general por el riesgo de mayor toxicidad y la insuficiente cantidad de evidencia en este grupo de pacientes.

13. Ensayos de expresión multigenica: Existe poca evidencia acerca del uso de estos ensayos en AM, ya sea como herramienta pronostica o para predecir beneficio de tratamiento. Integrar información con respecto al estatus general de salud es esencial.

14. Terapia adyuvante antiHEr2:

a.Quimioterapia adyuvante junto con 1ª de trastuzumab es el estándar en AM sin disfunción cardiaca y con tumores sobre 5 mm.

b. Esquemas preferidos incluyen el uso de taxanos sin antraciclinas (4 ciclos de docetaxel-ciclofosfamida o paclitaxel semanal) tratando de evitar cardiotoxicidad y esquemas menores de 3 meses. Uso de tratamiento secuencial con antraciclinas y taxanos solo deben ser considerados en pacientes muy seleccionados de alto riesgo.

c.El uso de pertuzumab puede ser adicionados solo en pacientes fit de alto riesgo, sin embargo la diarrea puede ser un factor debilitante en AM. Neratinib probablemente no sea una alternativa por alta tasa de diarrea G3.

d. Aunque la evidencia es muy poca, el uso de trastuzumab monodroga (sin quimioterapia) pero con terapia hormonal si RE+ puede ser apropiado en pacientes frágiles.

e. Acortar el tratamiento anti-HER2 puede ser considerado en AM con tumores pequeños, N0 o en el contexto de problemas cardiacos.

15. Terapia endocrina adyuvante:

a. El beneficio es independiente de la edad.

b. La elección del medicamento y su duración debe ser realizada en el contexto de comorbilidades y el riesgo de recurrencia dado que los efectos adversos pueden limitar adherencia e impactar significativamente en aquellos dominios de salud relevantes a AM.

c. Inh de aromatasa son discretamente mas efectivos que el tamoxifeno con respecto a recurrencia y sobrevida por lo que debiesen ser considerados estándar en AM.

d. El uso extendido de un inh de aromatasa luego de 5ª de tamoxifeno es beneficioso, mientras que hay menos datos si el primero fue ya utilizado desde el inicio por 5ª.

16. Agentes Modificadores del Metabolismo Óseo:

a. Evaluación de salud ósea en forma basal está recomendada en AM

b. El uso de agentes modificadores del metabolismo óseo mejoran la salud ósea y puden también reducir riesgo de recurrencia y aumentar sobrevida

c. Bifosfonatos adyuvantes (acido zoledronico 4 mg cada 6 meses o clodronato 1600 mg al día) deben ser ofrecidos a pacientes con enfermedad de riesgo moderado a alto independiente de la edad

d. El denosumab también mejora la salud ósea pero no tiene impacto en recaída por lo que no debe ser ofrecido en ese escenario

17. Quimioterapia (CM metastásico):

a. Se debe realizar particular cuidado de evitar toxicidades asociadas a tratamiento. Esto se puede lograr ajustando esquemas de tratamiento basados en datos farmacológicos o empíricos.

b. Privilegiar monoterapia por sobre terapia combinada.

c. En principio, todas las drogas que se utilizan en jóvenes pueden ser utilizadas en AM.

d. Existe evidencia que sugiere utilizar monodroga con nab-paclitaxel y eribulina en AM.

18. HER-2+ metastásico:

a. Se debe utilizar terapia anti-HER2 a menos que exista contraindicación ajustando terapia según salud del AM.

b. Uso de taxano, idealmente paclitaxel, en combinación con trastuzumab y pertuzumab es recomendado como terapia de 1ra línea solo en AM considerados “fit”

c. Terapia hormonal puede ser considerada en lugar de quimioterapia en pacientes con enfermedad RE+

d. En pacientes que no sean considerados “fit” para taxanos, se puede considerar: QMT metronomica con ciclofosfamida, vinorelbina o capecitabina.

e. Monitoreo de diarrea causado por lapatinib y pertuzumab es requerido

f. Trastuzumab puede ser utilizado como segunda o más líneas en pacientes “fit” con monitorización cuidadosa en aquellos más frágiles.

19. Terapias Target:

a. Terapia hormonal combinada con inhibidores de ciclinas representa un tratamiento adecuado para AM aunque terapia hormonal por si sola es aun una primera línea razonable en casos seleccionados.

b. Utilizar everolimus con precaución y solo en casos seleccionados dado su peor perfil de seguridad en AM

20. Cuidados de Soporte:

a. AM tienen mayor riesgo de descompensación mientras reciben tratamiento oncológico. Existen guías que dan sugerencias sobre el manejo de soporte en pacientes con cancer, las cuales deberían ser seguidas.

b. Para AM, umbral del 20% con respecto al riesgo de neutropenia febril debiese ser considerado.

c. Tomar particular atención a síntomas digestivos, malnutrición, dolor y depresión. Considerar que se pueden presentar con síntomas atípicos.

d. Recordar que AM pueden ser susceptibles a cambios de medicación, efectos secundarios e interacción por lo que es fundamental hacer una revisión de los medicamentos consumidos.

21. Seguridad de Medicamentos y Adherencia: El riesgo de toxicidad aumenta con la edad y comorbilidades lo cual pueden afectar adherencia y por ende, eficacia. Pacientes con comorbilidades tienen riesgo de no-adherencia por lo que se sugiere control estricto. Considerar diferencias culturales, falta de alfabetización deber ser también considerados.

Conclusiones

El manejo del CM en AM debe considerar la heterogeneidad intrínseca de esta población utilizando evaluación geriátrica en forma rutinaria y una cercana interacción con miembros del equipo multidisciplinario. Al momento de la toma de decisiones de tratamiento deben ser cuidadosamente considerados preferencias del paciente, expectativa de vida, beneficio potencial de sobrevida y efectos adversos.

Dr. Francisco Acevedo

Oncología Médica

Pontificia Universidad Católica de Chile