ARTICULO DEL MES DE JULIO DE 2023

Cambios en el manejo quirúrgico de la axila durante 11 años: informe sobre más de 1500 pacientes con cáncer de mama tratados con quimioterapia neoadyuvante en el ensayo prospectivo I SPY2

Boughey, J.C., Yu, H., Dugan, C.L. et al. Changes in Surgical Management of the Axilla Over 11 Years – Report on More Than 1500 Breast Cancer Patients Treated with Neoadjuvant Chemotherapy on the Prospective I-SPY2 Trial. Ann Surg Oncol (2023). DOI: 10.1245/s10434-023-13759-y

La cirugía axilar post quimioterapia neoadyuvante ha evolucionado hacia tratamientos menos radicales. Inicialmente la BLC fue incluida como tratamiento para pacientes cN0 que iban a cirugia de entrada, estudios adicionales han demostrado la utilidad de BLC en pacientes cN0 post QTNA, incluso para desescalar la cirugía en axila para pacientes cN+ al diagnóstico. El ensayo I-SPY2 es un estudio prospectivo, adaptativo y randomizado en el entorno neoadyuvante, evalúa tasas de respuesta patológica completa (pCR) a nuevos agentes quimioterapéuticos para pacientes con cáncer de mama de alto riesgo.

El protocolo de manejo axilar en I-SPY2 se aclaró en 2017/8 para recomendar la colocación de un clip en el ganglio positivo comprobado por biopsia en el momento del diagnóstico y la localización del ganglio marcado en el momento de la BLC.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue evaluar la evolución del tratamiento quirúrgico axilar en pacientes cN0 y cN+ con cáncer de mama tratadas con QTNA en el ensayo prospectivo multicéntrico I-SPY2.

Métodos

En la definición de pacientes de alto riesgo se incluyeron tumores de >2.5 cm y los que se incluyeran en esta categoría según Mammaprint. Se evaluó el manejo quirúrgico axilar de pacientes inscritos en todos los brazos del ensayo clínico I-SPY2 del 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre de 2021. Tipo de cirugía axilar fue: BLC, BLC y disección axilar (DA), o DA comparados en subgrupos según su estadio cN al momento del diagnóstico o pN al momento de la cirugía. Por protocolo todos los pacientes fueron sometidos a resonancia magnética de mamas al momento del diagnóstico. Paciente fueron randomizados en sus esquemas de QTNA seguido de cirugía para evaluar respuesta a la terapia, el tipo de cirugía quedaba a juicio del tratante en conjunto con el paciente. Se fijo como estándar retirar al menos 2 linfonodos centinelas tanto en los grupos cN0 como cN+.

Resultados

- 1584 pacientes completaron QTNA y tenían datos evaluables sobre cirugía axilar. 6. Pacientes rechazaron cirugía axilar (0.4%).

- Edad media de 48 años, mayoría de los pacientes cT2 o cT3 con un 53,6% cN+ al momento del diagnóstico.

- 43% HR+/HER2-, 34% HR-/HER2-, y 22% HER2+.

- Tipo de cirugía axilar cambio significativamente durante el periodo de estudio, aumento el porcentaje de BLC (38% en 2011 a 69.2% en 2021, p <0.0001), y así mismo disminuyo la tasa de DA (49.3% a 19.9% en el mismo periodo, p<0.0001). Por su parte la tasa de BLC seguida de DA no cambio significativamente.

- Tasa de falsos negativos en grupo de BLC seguido de DA fue de 7.5%

- En pacientes cN0, el análisis de subtipos de tumor mostro que solo en los pacientes con enfermedad HER2+ fue significativo el aumento de BLC y disminución de DA como tratamiento en axila.

- En grupo cN0 un 11% (73 pacientes) tuvieron enfermedad demostrada en BLC, solo el 41% fue a DA, dentro de los cuales se encontró un 33% de linfonodos positivos adicionales.

- En grupo cN+ la BLC sin DA paso a ser la cirugía en axila más comúnmente practicada desde 2017 en adelante (56.5% 2021).

- Todos los subtipos moleculares de cáncer de mama con cN+ presentaron una disminución de DA y aumento de BLC sin DA que fueron estadísticamente significativas.

- En cN+ un 38.1% tuvieron linfonodos con enfermedad en BLC, de estos un 40.2% fue a DA, dentro de los cuales en un 60.3% se pudieron identificar linfonodos positivos adicionales.

- En global pacientes pN+ omitieron DA en un 39.2% con linfonodos positivos al momento de la BLC.

Discusión

Demuestra cambios en la práctica clínica sin tener información aun de ensayos clínicos encargados de evaluar resultados oncológicos de este enfrentamiento (ALLIANCE A011202 y TAXIS). El estudio no fue diseñado para evaluar tasas de falsos negativos. No presenta información de linfondos marcados cN+ con clip, que sería interesante de analizar.

A pesar de la falta de datos en pacientes con enfermedad ganglionar más avanzada al momento de la presentación, en este estudio encontramos que, si bien la BLC se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cN1 en el momento de la presentación, también se emplea, aunque con menor frecuencia, en pacientes con cN2 o enfermedad cN3.

Martin Alonso Alanís Álvarez

Residente Mastología

Universidad de los Andes