ARTICULO DEL MES DE ENERO DE 2022

“Estudio de Fase II de un solo brazo de Letrozol preoperatorio para el carcinoma ductal in situ post menopáusico con receptor de estrógeno positivo”

CALGB 40903 (Alliance)

El tratamiento del carcinoma ductal in situ (CDIS) es la prevención de una posible progresión, pero existe una controversia activa sobre si las pautas de tratamiento actuales pueden resultar en un tratamiento excesivo para algunas mujeres con baja propensión a la invasión.

El objetivo de este estudio es comparar el uso extendido de Letrozol por 5 años (grupo extendido) versus Letrozol por 2-3 años (grupo control) en pacientes que recibieron previamente Tamoxifeno por 2-3 años.

Se ha estudiado poco la terapia endocrina primaria para CDIS como potencial alternativa a la cirugía. Este ensayo exploró la viabilidad de un ciclo a corto plazo de letrozol y determinar si el tratamiento da como resultado cambios radiográficos y biológicos medibles en el CDIS receptor de estrógeno (RE) positivo. El objetivo fue determinar si el CDIS no resecado responde a corto plazo a terapia endocrina como el cáncer invasor, si la respuesta puede monitorearse con imágenes y si algunas pacientes pueden lograr respuesta patológica completa (pCR). Como objetivo secundario se evaluó el cambio en RE, RP y ki67 y la correlación radiográfica-patológica entre los hallazgos de la RM y la histología.

Se realizó un ensayo multicéntrico de un brazo de fase II en pacientes posmenopáusicas diagnosticadas con CDIS, RE (+). Las pacientes fueron tratadas con letrozol 2,5 mg por día durante 6 meses antes de la cirugía. Se obtuvieron imágenes de resonancia magnética (RM) de mama al inicio del estudio, a los 3 meses y 6 meses y dos mamografías; una al inicio del estudio y otra 4 semanas previo a la cirugía. Quienes presentaron progresión radiográfica a los 3 meses, se programaron para cirugía, las que presentaron estabilidad o respuesta parcial completaron 6 meses de tratamiento y se programó cirugía en las siguientes 4 semanas. La cirugía fue de acuerdo a las guías del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para CDIS. El criterio de valoración principal fue el cambio en el volumen de realce de la RM a los 6 meses en comparación con el valor inicial. La población de estudio incluyó mujeres postmenopáusicas con biopsia core confirmada, receptores hormonales positivos (>1%), sin invasión. En todas se dejó clip en sitio de biopsia.

Se requirió que la extensión mamográfica de las calcificaciones fuera medible en al menos una dimensión con cada lesión >1 cm y <7 cm, y que el CDIS fuera visible en la RM sin sospecha radiográfica de cáncer invasor. Entre agosto 2016 y febrero 2018, ingresaron 108 pacientes. Se excluyen 29 pacientes por no cumplir criterios de inclusión y 9 se retiran durante el proceso. 70 pacientes completaron la intervención, de las cuales 67 tenían datos evaluables.

Con respecto a los cambios mamográficos, entre las mujeres con mamografía al inicio y 4 semanas previas a la cirugía, la mediana de reducción en extensión de enfermedad fue 5.0 mm (p = 0,007). Los volúmenes basales de RM oscilaron entre 0,004 y 26,3 cm3. La mediana de reducción del volumen tumoral fue de 0,6 cm3 (61%) a los 3 meses (p=0,001), y de 0,8 cm3 (71,7%) a los 6 meses (p= 0,001). La respuesta completa al tratamiento por imágenes (RCI) varió desde una enfermedad estable/progresiva hasta una respuesta radiológica completa; en la RM de 6 meses; 43% de las pacientes tenían >80%RCI, 39% tenía 20%-80% RCI y 18% tenía <20%RCI, sin correlación significativa entre RCI y edad al diagnóstico. A los 6 meses de tratamiento con letrozol, 59 pacientes tuvieron cirugía. El estudio histológico final reveló CDIS residual en el 85% (n=50) de las pacientes que se sometieron a cirugía. La mediana de la extensión histológica del CDIS fue de 12,0 mm en comparación con una mediana de la extensión inicial de calcificaciones de 30,0 mm. En 6 pacientes (10%) se observó cáncer invasor, 9 pacientes (15%) tuvieron pCR, no se observó una correlación significativa entre la extensión máxima mamográfica inicial y la RM inicial con el tamaño patológico del CDIS, sin embargo, si la hubo en el diámetro máximo de la resonancia magnética a los 6 meses y el tamaño patológico del CDIS. Los tres marcadores se redujeron significativamente con la terapia endocrina: la mediana de la puntuación RE disminuyó en 15, la mediana de la puntuación RP en 85 y la mediana de la puntuación Ki67 disminuyó en 6,3 %.

Aunque este estudio tiene un N pequeño, es el primero en evaluar terapia endocrina para CDIS RE (+) no resecado. Hubo cambios radiográficos después de 6 meses de tratamiento. La mayoría de las pacientes tuvo enfermedad residual posterior a la cirugía, sin embargo un 15% tuvo pCR a pesar de la variada extensión inicial. La respuesta a la hormonoterapia fue evaluada principalmente con RM, pudiendo sobrestimar la extensión del CDIS, además, es un examen de alto costo y poco acceso en nuestro país. Los estudios de neoadyuvancia en general son para cáncer invasor, éste podría ser el inicio de la evaluación a largo plazo, de la neoadyuvancia en CDIS RE (+), sobre todo en estos tiempos de pandemia.

Dra. Andrea Sepúlveda Hales

Ginecóloga

Residente Mastología Universidad de Chile