ARTICULO DEL MES DE DICIEMBRE DE 2022

Uso de bifosfonatos adyuvantes y otros agentes modificadores óseos en cáncer de mama: Actualización guía ASCO-OH (CCO).

Andrea Eisen, MD1; Mark R. Somerfield, PhD2; Melissa K. Accordino, MD3; Phillip S. Blanchette, MD4; Mark J. Clemons, MD5; Sukhbinder Dhesy-Thind,MD6;Melissa S. Dillmon, MD7; Stella D’Oronzo, MD, PhD8; Glenn G. Fletcher, MSc9; Elizabeth S. Frank, EdM10; Sigrun Hallmeyer, MD11; Issam Makhoul, MD12; Beverly Moy, MD13; Alia Thawer, MD1; Joy Y. Wu, MD, PhD14; and Catherine H. Van Poznak, MD15

PROPOSITO: Actualizar las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO)-Ontario Health (Cancer Care Ontario [CCO]) sobre agentes modificadores óseos adyuvantes en la guía de cáncer de mama.

MÉTODOS: Panel de Expertos llevó a cabo una revisión sistemática para identificar datos nuevos que pudieran cambiar la práctica.

RESULTADOS: Cuatro artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad. Tres ensayos clínicos aleatorizados: ABCSG-18,5 D-CARE,6 y SWOG/Alliance/Canadian Cancer Trials Grupo/ECOG-ACRIN/NRG S0307. Posteriormente, SUCCESS A, fue incorporado.

RECOMENDACIONES:

PREGUNTA CLINICA 1: ¿Qué pacientes con cáncer de mama primario deben ser tratado con agentes modificadores óseos (AMO)?

La terapia adyuvante con bisfosfonatos debe discutirse con todas las pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama primario, independiente del estado de receptores hormonales (RH) y HER2, que son candidatos a recibir terapia sistémica adyuvante. El beneficio variará según el riesgo subyacente de recurrencia y se asocia con una mejora modesta en la supervivencia general (SG). La herramienta NHS PREDICT proporciona estimaciones del beneficio de la terapia adyuvante con bisfosfonatos y puede ayudar en la toma de decisiones.

En la guía de 2017 se encontraron beneficios de supervivencia estadísticamente significativos (con reducciones en la recurrencia, la recurrencia a distancia y la mortalidad por cáncer de mama) para los bisfosfonatos en todos los subgrupos de pacientes posmenopáusicas, sin embargo, el beneficio absoluto fue pequeño y dependió del riesgo subyacente de recurrencia. Por lo tanto, el Panel conjunto continúa recomendando que la terapia adyuvante con bisfosfonatos sea discutido con las pacientes. Esta discusión debe tener en cuenta el riesgo de recurrencia del paciente, el riesgo de efectos secundarios, la toxicidad financiera, la disponibilidad de medicamentos, las preferencias del paciente, las comorbilidades y la esperanza de vida.

PREGUNTA CLINICA 2: ¿Qué bisfosfonatos se recomiendan para la terapia adyuvante del cáncer de mama y qué dosis, duraciones de administración, tiempo para iniciar el tratamiento y vías (intravenosas u orales) son óptimas?

El Panel apoya el inicio temprano de la terapia con bisfosfonatos. Muchos estudios iniciaron algún bisfosfonato dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía definitiva o dentro de los 2 meses posteriores a la finalización de la quimioterapia adyuvante; esta es una recomendación de consenso.

Las opciones terapéuticas, enumeradas alfabéticamente, con los datos de respaldo más sólidos incluyen: • Clodronato oral (1.600 mg diarios durante 2-3 años) • Ibandronato oral (50 mg al día durante 3 años) • Ácido zoledrónico; regímenes de dosificación según los protocolos de los ensayos clínicos

PREGUNTA CLINICA 3: ¿Cuál es el papel del AMO, denosumab, como terapia adyuvante para el cáncer de mama primario?

El Panel no recomienda el uso de denosumab adyuvante. Dos estudios de fase III no mostraron una reducción constante de la recurrencia en ningún subgrupo de pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. El estudio más amplio, D-CARE, no mostró mejoras en los resultados del cáncer con el uso de denosumab.

PENDIENTES E INVESTIGACIONES FUTURAS.

Dada la superposición clínica entre la salud ósea y la prevención de metástasis óseas, se necesita más orientación sobre la necesidad de un régimen intensificado de bisfosfonatos para obtener resultados contra el cáncer y, de ser así, qué pacientes se beneficiarán. En el entorno metastásico, la dosificación y el programa de estos agentes se han reducido con éxito, y este enfoque debe explorarse más en la enfermedad en etapa temprana. Además, serían de interés estudios cuidadosamente diseñados que investiguen más a fondo los posibles efectos anticancerígenos del denosumab, quizás en comparación directa con los bisfosfonatos en el cáncer de mama en estadio temprano. Finalmente, se necesita investigación para abordar qué efectos a largo plazo pueden ocurrir en la salud del esqueleto entre las personas más jóvenes tratadas con supresión ovárica y un bisfosfonato, y qué asesoramiento deben recibir con respecto a futuros embarazos y el riesgo potencial de que el bifosfonato recircule y afecte el desarrollo fetal.

Dra. Paula Celis

Residente Mastología

Hospital Luis Tisné