T. Reimer et al. The New England Journal of Medicine. Fecha de publicación: 12/12/2024
Contexto: El estado ganglionar axilar ha guiado las terapias adyuvantes por su factor pronóstico. El impacto de la omisión del GC no ha sido clarificado.
Objetivo: Mostrar que la omisión de la cirugía axilar en estadío temprano con cirugía conservadora de la mama es no inferior al GC en relación a la SVLE invasiva.
Materiales y métodos: Estudio prospectivo randomizado de no inferioridad en 151 centros de 2 países, con mujeres > 18 años con cáncer de mama (BC) T1-T2 (< 5 cm) y cN0/iN0 que van a cirugía conservadora. Randomización en grupo de omisión de cirugía axilar versus grupo quirúrgico con GC. Los casos cN0/iN+ requirieron biopsia core o PAAF. Un grosor cortical ≥ 2.5 mm o la ausencia de hilio graso fueron criterios de linfonodo (LN) metastásico al US. Todas tuvieron cirugía conversadora mamaria unilateral con radioterapia (RT) a toda la mama. Se usó fraccionamiento tradicional o hipofraccionamiento moderado, sin dirigirse específicamente a la axila. Se hizo RT regional nodal en ≥ 4 LN metastásicos en el grupo quirúrgico. Un boost de RT al lecho tumoral fue recomendado, pero podía omitirse en pacientes con bajo riesgo de recurrencia local (>60 años con tamaño tumoral pequeño y biología favorable). No se usó RT parcial.
Objetivos: – Primario: SVLE invasiva (recurrencia local, axilar o a distancia; muerte de cualquier causa; BC contralateral; cáncer primario distinto). Menos pacientes de lo esperado tuvieron GC+ por lo que este resultado se desescaló a secundario. – Secundarios: SV global, recurrencia axilar ipsilateral, SVLE a distancia, medidas de calidad de vida, y distribución de dosis de RT en axila ipsilateral niveles I-III, complicaciones a corto (4 semanas) y a largo plazo.
Análisis estadístico: Se estimó en 88% la tasa de SVLE invasiva a 5 años en cN0/iN0 y T1/T2. Para la no inferioridad clínica, se estimó una tasa de SVLE invasiva a 5 años de al menos 85%.
Resultados: Población de 4858 pacientes (692 a grupo de omisión y 3896 a grupo GC). Mediana de edad 62 años (rango 24-89). 527 pacientes (10,8%) tenían menos de 50 años. Mediana de tamaño tumoral 15 mm (IQR 10-20) por palpación y 11 mm (IQR 8-16) por US (94,7%). 4392 pacientes (90,4%) eran cT1 y 3855 (79,4%) eran pT1.
En el subgrupo de 466 pacientes (9,6%) con cT2, la mediana de tamaño tumoral fue 25 mm (IQR en grupo omisión 22-19; grupo GC 22-28).
En el grupo GC 579/3854 (15%) tenían GC+; 133 (3,5%) micrometástasis, 438 (11,4%) 1-3 macrometástasis, y 8 (0,2%) al menos 4 ganglios+. La incidencia de GC+ para micro y macrometástasis fue más elevada en T2 que en T1. En 253 pacientes que se les realizó DA, 169 (66,8%) tuvieron pN1 (1-3 macrometástasis) y 33 (13%) pN2 (al menos 4 ganglios +). Hubo diferencias respecto a la quimioterapia adyuvante, la que fue mayor en el grupo GC que en el grupo de omisión (12,9% vs 10,4%).
Análisis de los resultados: Tiempo promedio de seguimiento 73,6 meses. El análisis primario de SVLE invasiva muestra que la omisión del GC fue no inferior al GC (HR 0.91; 95% CI 0.73-1.14), lo cual fue bajo el margen pre-especificado. La tasa estimada de SVLE invasiva a 5 años fue 91,9% (95% CI 89.9-93.5) en el grupo omisión y 91,7% (95% CI 90.8-92.6) en el grupo GC. Este análisis incluyó 525 eventos, lo que provee al estudio menor poder. No hubo mayores diferencias en los eventos entre T1 y T2. La tasa de SV global estimada a 5 años fue 98,2% en el grupo de omisión y 96,9% en el grupo GC. No se mostró diferencia significativa para enfermedad invasiva o muerte entre grupo de omisión y grupo GC. La distribución de resultados entre grupos fue similar (recurrencia locorregional invasiva, 2.1% vs 1,6%; recurrencia axilar 1% vs 0,4%; BC contralateral invasivo 1,1% vs 0,6%; metástasis a distancia, 2,6% vs 2,8%; cáncer secundario, 3,3% vs 3,7%; y muerte, 1,7% vs 2,5%). La tasa de SVLE invasiva a 5 años en la población con intención a tratar fue 91,1% en el grupo omisión y 91,4% en el grupo GC. Edad ≥ 65 años, tumor > 2 cm y G3 estaban asociados a menor SVLE invasiva. La estratificación en subgrupos por edad, tamaño tumoral, grado y subtipo histológico no mostró heterogeneidad sustancial.
Complicaciones quirúrgicas: El grupo de omisión tuvo menor linfedema (1,8% vs 5,7%), restricción de movilidad del brazo (2% vs 3,5%), y dolor del brazo/hombro (2% vs 4,2%).
Discusión: La omisión de la cirugía axilar fue no inferior al GC luego de un periodo de seguimiento de 6 años. La SVLE invasiva es consistente con los resultados del estudio SOUND. Ambos estudios han mostrado no inferioridad en omitir el GC en cN0 con cirugía conservadora de la mama. La incidencia de recurrencia axilar fue 1% en el grupo de omisión y 0,3% en el grupo quirúrgico, sin efecto en la SVLE o global. El SOUND reclutó 1405 pacientes con tumores solo hasta 2 cm, sin embargo, el tamaño tumoral promedio en ambos estudios fue prácticamente el mismo (11 mm app por imagen). El objetivo primario fue diferente (SVLE invasiva vs SVLE a distancia). La edad promedio, el seguimiento y los subtipos tumorales son comparables. En ambos estudios, HER2+ y TN candidatos a QTNA fueron subrepresentados. El US axilar preoperatorio fue realizado para evaluar los ganglios, y la incidencia de FN fue 10% app en el grupo GC (11,5% INSEMA vs 8,7% SOUND). No se han definido ni validado criterios reproducibles para categorizar iN0. Este estudio informa sobre la selección de pacientes para la omisión de GC (90% ≥50 años y 95% Luminal). Incluyó pocos pacientes con tumor > 2 cm, por lo que no se pueden sacar conclusiones definitivas. La consecuencia potencial de omitir el GC para la RT postoperatoria debe balancearse con los beneficios de calidad de vida y el riesgo reducido de complicaciones a corto y largo plazo.
Fortalezas y debilidades: Como fortaleza, la comparación fue realizada en una extensa población. La no inferioridad demostrada en análisis con intención a tratar y por protocolo llevó a mayor confianza en los resultados. Limitaciones en que los resultados significativos están restringidos a una población de bajo riesgo (≥ 50 años, G1/G2) con RH+/HER2- y tamaño tumoral hasta 3 cm. Solo 20% tuvo pT2, por lo que la evidencia para este subgrupo no es tan robusta. El seguimiento a 5 años es apropiado, pero puede no detectar recurrencias tardías.
Conclusión: El trabajo demostró que la omisión de GC no compromete la SV en pacientes con EBC cN0 que van a cirugía conservadora. Esta estrategia puede ser adecuada para pacientes ≥ 50 años, G1/G2, RH+/HER2- y cT1.
Dra. Maritchu Bombin Sanhueza
Becada Mastología Primer año
Universidad de Chile