ARTICULO DEL MES OCTUBRE DE 2018

Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial

Viviana Galimberti, MD Prof Bernard F Cole, PhD Prof Giuseppe Viale, MD Prof Paolo Veronesi, MD Elisa Vicini, MD Mattia Intra, MD Giovanni Mazzarol, MD Samuele Massarut, MD Prof Janez Zgajnar, MD Prof Mario Taffurelli, MD David Littlejohn, MBBS Prof Michael Knauer, MD Carlo Tondini, MD Angelo Di Leo, MD Marco Colleoni, MD Meredith M Regan, ScD Prof Alan S Coates, MD Prof Richard D Gelber, PhD Prof Aron Goldhirsch, MD for the International Breast Cancer Study Group Trial 23-01

Disección axilar versus NO disección axilar en pacientes con cáncer de mama y micrometástasis en linfonodos centinela: Seguimiento a 10 años de un RCT fase 3 (IBCSG 23-01).

Introducción:

Hasta los ´90s, el Standard de tratamiento y estadificación locorregional en el tratamiento del cáncer de mama invasor continuaba siendo la disección axilar (DA), técnica con conocida asociación a morbilidad a corto y largo plazo (p.e. linfedema), mas con el advenimiento del estudio biópsico de los ganglios centinela (BLNC) perdió su estatus de técnica de elección en aquellas pacientes con axilas clínicamente negativas, entregando adecuada información de estadificación y minimizando la morbilidad asociada y las estadías hospitalarias. Sin embargo, el desarrollo de la técnica condujo al diagnóstico de lesiones nodales cada vez más pequeñas (micrometástasis o incluso células neoplásicas aisladas) con incierto correlato patológico/pronóstico. Teniendo esto último en consideración surge la interrogante de si es el tratamiento standard es el adecuado o bien es sobretratamiento en casos de mínimo compromiso nodal, por tanto, múltiples investigadores (p.e. Galimberti et al, y Viale et al) y múltiples estudios randomizados (p.e. EORTC 10981-22023 AMAROS y ACOSOG Z0011) revisan este tema. El estudio 23-01 del International Breast Cancer Study Group (IBCSG 23-01) compara la sobrevida (libre de enfermedad y total) y la recurrencia de enfermedad, entre pacientes con cánceres de mama resecables con una o más micrometástasis en los linfonodos centinelas sometidas o no a disección axilar. Previamente se reportó resultados promisorios con 5 años de seguimiento. El presente estudio actualiza la data con un seguimiento de 10 años (mediana 9,7 años).

Métodos

IBCSG 23-01 es un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, abierto (no ciego), fase 3, de no inferioridad, que incluye data de pacientes reclutadas entre 2001 y 2010 en 27 centros en 9 países. Considera como elegibles pacientes con cánceres resecables, de 5cm o menos, y linfonodos (centinela) comprometidos SOLO con micrometástasis (≤ 2 mm), sometidas tanto a mastectomía como a tratamiento conservador. Las pacientes se randomizaron 1:1 a disección o no disección axilar, como parte de su tratamiento locorregional, y los grupos fueron comparables en cuanto edad, estudio preoperatorio tumoral y nodal, estatus menopáusico, tamaño y grado tumoral, expresión de receptores hormonales y tamaño de las (micro)metástasis nodales, como también en cuanto a tipo de tratamiento recibido (cirugia radical o conservadora a la mama) y adyuvancias recibidas con posterioridad a la cirugia (radioterapia y tipo de ésta; hormonoterapia, quimioterapia o combinaciones de éstas) [IBCSG 23-01, 2013]. Se estudio tanto la sobrevida libre de enfermedad (outcome primario), como la sobrevida general, el riesgo de recurrencia local o a distancia y la morbilidad (outcome secundario) asociada a cada rama de tratamiento. El análisis a 10 años considera un n de 900 eventos, siendo 453 en la rama DA y 447 en la rama NO DA. º

Resultados

El análisis tras una mediana de 9,7 años de seguimiento reporta:

1 - La sobrevida libre de enfermedad del grupo NO Disección Axilar [76,8% (IC 95% 72,5 – 81,0)] no es inferior a la del grupo Disección Axilar [74,9% (IC 95% 70,5 – 79,3)]. (HR 0.85, 95% CI 0.65–1.11; log-rank p=0.24; p=0.0024 for non-inferiority).

2 - La proporción de recurrencia de enfermedad fue similar en ambos grupos, sin embargo, se observó diferencias en el tipo de éstas. En el grupo no sometido a disección axilar se observó una mayor frecuencia de falla regional y falla en axila ipsilateral [(falla regional: NO DA 2% vs DA 1%); (falla axila ipsilateral: NO DA 2% vs DA < 1%)], y una menor frecuencia de eventos oncológicos NO cáncer de mama (NO DA 6% vs DA 9%). *no se describe significancia de dichas diferencias.

2 - La proporción de recurrencia de enfermedad fue similar en ambos grupos, sin embargo, se observó diferencias en el tipo de éstas. En el grupo no sometido a disección axilar se observó una mayor frecuencia de falla regional y falla en axila ipsilateral [(falla regional: NO DA 2% vs DA 1%); (falla axila ipsilateral: NO DA 2% vs DA < 1%)], y una menor frecuencia de eventos oncológicos NO cáncer de mama (NO DA 6% vs DA 9%). *no se describe significancia de dichas diferencias.

3 - No obstante, lo antes descrito, no se pesquisó diferencias significativas en la incidencia acumulativa de eventos de cáncer de mama entre los grupos [a saber: NO DA 17,6% (IC 95% 13,8 – 21,5); DA 17,3% (IC 95% 13,4 – 21,1)]. (HR 0.98; 95% CI 0.71–1.36; log-rank p=0.92).

4- La sobrevida general en ambos grupos no fue significativamente diferente [a saber: NO DA 90,8% (IC 95% 87,9 – 93,8); DA 88,2% (IC 95% 84,8 – 91,6)]. (HR 0.78; 95% CI 0.53–1.14; log-rank p=0.20).

Discusión

4- La información proveída por este reporte a 10 años de seguimiento del IBCSG 23-01 trial corrobora la data previamente obtenida en el reporte a 5 años y es concordante con los análisis a 5 y 10 años del Z0011 trial. En conjunto dichos estudios aportan evidencia de buena calidad pasa sostener una practica clínica mas conservadora en el manejo quirúrgico de la axila en pacientes con cáncer de mama en estadíos tempranos y con baja o moderada carga de enfermedad nodal.