ARTICULO DEL MES DE SEPTIEMBRE DE 2020

“Recommendations for prioritization, treatment, and triage of breast cancer patients during the COVID-19 pandemic. the COVID-19 pandemic breast cancer consortium”

Jill R. Dietz, Meena S. Moran, Steven J. Isakof, Scott H. Kurtzman, Shawna C. Willey, Harold J. Burstein, Richard J. Bleicher, Janice A. Lyons, Terry Sarantou, Paul L. Baron, Randy E. Stevens, Susan K. Boolbol, Benjamin O. Anderson, Lawrence N. Shulman, William J. Gradishar, Debra L. Monticciolo, Donna M. Plecha, Heidi Nelson, Katharine A. Yao.

La pandemia del COVID-19 plantea desafíos para pacientes, médicos y el sistema de salud. Los médicos estamos respondiendo a la atención de pacientes con cáncer de manera de minimizar riesgos y manejo de los recursos de mejor manera. Para proporcionar información de forma de orientar la priorización y tratamiento de cáncer de mama durante este periodo, se reunieron participantes de diversas sociedades americanas (ASBrS, NAPBC, CoC, NCCN, ACR) para formular una opinión en consenso de expertos. El objetivo de este trabajo es priorizar los diferentes escenarios de las pacientes según la urgencia del tratamiento y hacer recomendaciones por especialidad. Se reconoce que existe experiencia prospectiva limitada respecto al tema y los casos específicos se deben sopesar frente a la exposición viral, seguridad del paciente y del personal.

Método: Se realiza un extenso debate multidisciplinario por teleconferencia de la literatura y se realiza una clasificación de “prioridad” en todas las áreas relacionadas al cáncer de mama. Estas categorías se definen en función de la gravedad de la condición del paciente incluida sus comorbilidades y el potencial beneficio del tratamiento.

Se definen tres categorías:

Categoría A: Condición que es amenazante para la vida de forma inmediata, clínicamente inestable o intolerable y para quienes un breve retraso afecta significativamente el pronóstico vital del paciente.

Categoría B: Pacientes con una condición que no pone en riesgo la vida pero el tratamiento no puede retrasarse de forma indefinida al término de la pandemia. La mayoría de los pacientes con cáncer de mama caerán en esta categoría. Un breve retraso de 6 a 12 semanas no afectaría el resultado general de estos pacientes. Dentro de esta categoría se subclasifican por prioridades realizando un triage por subespecialidad.

Categoría C: Pacientes en los cuales el tratamiento puede diferirse indefinidamente hasta que la pandemia termine, sin afectar negativamente los resultados.

Análisis por área de intervención médica

Consulta Médica

Durante la pandemia, las consultas en su mayoría debieran realizarse por telemedicina. La visita al hospital debe sopesar el riesgo de transmisión para pacientes y personal de salud versus la necesidad de evaluación en persona. Los de mayor prioridad (A), no deben esperar. Se encuentran en este grupo dolores intratables, neutropenias febriles, entre otros. Los pacientes con prioridad B debiesen ser evaluados por al menos un miembro del equipo multidisciplinario. Estos incluyen diagnósticos recientes, hallazgos palpables, síntomas significativos, pacientes en quimioterapia endovenosa o que completaron su neoadyuvancia. La prioridad C pueden posponerse hasta el fin de la pandemia como son los seguimientos benignos, pacientes en tratamiento adyuvantes orales o que no están con tratamiento activo.

Imágenes

Pocos escenarios se designan prioridad A, con excepción de una situación urgente como un absceso mamario grave o la evaluación de una complicación post operatoria. La prioridad B incluye una mamografía anormal en paciente con síntomas sospechosos, biopsias para BIRADS 4b, c o 5 y RNM para la evaluación de enfermedad previo al inicio de quimioterapia. Biopsias para lesiones de menor sospecha (BIRADS4a) pueden posponerse o biopsiarse con menor prioridad. Pacientes con BIRADS 3 los exámenes de seguimiento deberían posponerse hasta terminada la pandemia. Todos los exámenes de detección deben colocarse en prioridad C.

Oncología Quirúrgica

La necesidad de minimizar el uso de recurso sala requiere aplazar selectivamente la cirugía y clasificar los pacientes con uso de terapias alternativas cuando sea posible. Sin embargo, la evidencia actual demuestra que los retrasos en la cirugía pueden afectar los resultados en cáncer de mama, las pacientes con cánceres invasivos deben ser evaluadas multidisciplinariamente, evaluando riesgos y comorbilidades para recibir terapias neoadyuvantes durante la pandemia. Los cánceres triple negativos y HER2 +, se incluirán en prioridad B, ya que no se requiere cirugía inicial por los estándares actuales se incluyen en las neoadyuvantes, pudiendo tener un control tumoral duradero. Pacientes que completan la quimioterapia son priorizados como B1, ya que los retrasos de la cirugía hasta 8 semanas no afectan los resultados.

Las imágenes mamarias no se pueden utilizar para evaluar la respuesta ya que tienen falsos negativos entre 17,8 y 50%. Si la paciente tiene receptores hormonales positivos tienen prioridad B3, porque la terapia endocrina neoadyuvante permite aplazar la cirugía definitiva sin mayor impacto en estudios dentro de los primeros tres años. Pacientes que requieran reconstrucción inmediata (con prótesis o expansor) debe ser evaluado si los recursos hospitalarios lo permiten, si es necesario uso de tejido autólogo, esta debe aplazarse. La operación por márgenes positivos o estadificación axilar es prioridad C cuando hay baja probabilidad de enfermedad residual. Es recomendable realizar seguimiento a pacientes con tratamientos alterados o pospuestos, ya que disminuiría la ansiedad entre paciente y médicos. El bienestar psicológico debe ser considerado y a menudo se puede abordar con llamadas telefónicas o telemedicina.

Oncología Médica

La mayor prioridad la tienen los pacientes con urgencias oncológicas y que requieren tratamiento inmediato (neutropenias febriles, dolor, entre otros). La prioridad B requieren atención sistémica pero son candidatas a tratamientos modificados, por ejemplo pacientes que requieren RT y quimioterapia puede modificarse el orden para garantizar la seguridad del paciente y la atención. El tratamiento neoadyuvante está bien establecido para cada subtipo y si es necesaria la RT se puede administrar antes de una quimioterapia adyuvante sin afectar los resultados a largo plazo. Pacientes con RH +, pueden recibir terapia endocrina neoadyuvante por 6 a 12 meses sin compromiso clínico. Es importante que el paciente debe evaluarse periódicamente para confirmar ausencia de progresión. Pacientes con estadio I o II, con enfermedad limitada, bajo grado tumoral, luminal A no se benefician sustancialmente de recibir quimioterapia, por lo que pueden recibir solo hormonoterapia en este periodo. Se puede considerar en este periodo modificar dosis sin comprometer la eficacia, pacientes con estadio I o II Her2 + se puede considerar el uso de TDM-1 comparables con regímenes de quimioterapia habitual, a la vez también podemos reducir el tiempo de trastuzumab a 6 meses en pacientes seleccionados. En etapa avanzada (metastásico) típicamente reciben múltiples líneas de tratamiento por lo que se puede realizar ajustes de dosis y horarios de los tratamientos sistémicos para reducir las visitas al tratamiento. Se debe considerar el uso de factores de estimulación de colonias en este periodo. Intervenciones que alivian síntomas graves deben seguir siendo de alta prioridad, como pacientes con uso de bifosfonato en hipercalcemia, si no es el caso pudiese diferirse.

Radioterapia

La radioterapia tiene un papel integral en el manejo del cáncer de mama. Los factores de riesgo en comorbilidades de la paciente deben considerarse en la movilizaciòn diaria. La prioridad A la tienen las pacientes sintomáticas, y que los regímenes paliativos cortos son de gran utilidad. Pacientes que progresan clínicamente en quimioterapia neoadyuvante deben considerar el régimen hipofraccionado preoperatorio, reduciendo el riesgo de progresión. La mayoría de las pacientes probablemente serán prioridad B, requiriendo un triage y pudiendo aplazarse. Datos publicados hace referencia a que los retrasos son inconsistentes, ya que una RT retrasada más de 8 semanas en un cáncer inflamatorio puede llevar a peores resultados, por el contrario retrasar en 20 semanas pacientes con receptores hormonales positivos en estadio temprano no muestra diferencias en sus resultados. Es fundamental considerar los regímenes de hipofraccionamiento en pacientes que han demostrado resultados comparables en eficiencia y seguridad con el tratamiento convencional. Ensayos actuales hablan de tratamientos como Fast Foward que sugieren una comparación a régimen de hipofraccionamiento 40 Gy/15Fx al tratar solo mama en pacientes seleccionadas. Pacientes con prioridad C son aquellas en que la RT no afectará el resultado en supervivencia e incluye los DCIS, pacientes añosos en estadios tempranos y receptores hormonales positivos que deben iniciar terapia endocrina.

Es fundamental que los médicos comprendan los rápidos cambios en las condiciones locales y recursos disponibles, así como los riesgos/beneficios de los tratamientos para las pacientes.

La coordinación multidisciplinaria en la atención de pacientes con cáncer de mama debe seguir tanto como sea posible, una intervención en una especialidad tendrá impacto directo en otra especialidad. El colegio Americano de Cirujanos emitió una declaración que las cirugías electivas deben suspenderse; por suerte, muchas pacientes con cáncer de mama no necesitan una resección quirúrgica inicial debido a las opciones de tratamiento neoadyuvante, sin embargo, esto representa una carga inicial a los oncólogos médicos aumentando su capacidad lo que resultará posteriormente en una acumulación de procedimientos cuando la pandemia se resuelva. Por estas razones, la discusión multidisciplinaria debe ser documentada y categorizada según las condiciones locales.

Esta información debe utilizarse para organizar un proceso de toma de decisiones estructurada para el cuidado del paciente durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, a medida que la pandemia evoluciona rápidamente, estamos aprendiendo cada vez más sobre el mecanismo de transmisión viral y su impacto en la salud, por lo que estas recomendaciones pueden evolucionar en el tiempo.

Dra. Rocío Guerra

Cirujano General - Residente Mastologia

Universidad de Chile