ARTICULO DEL MES DE MARZO DE 2021

“Multidisciplinary Management of Breast Cancer With Extensive Regional Nodal Involvement”

Benjamin D. Smith, MD1; Matthew P. Goetz, MD2,3; and Judy C. Boughey, MD4


Caso clínico: Paciente con cáncer de mama triple negativo CT2N3bM0, estadio IIIc con respuesta patológica completa post quimioterapia neoadyuvante.

Este artículo revisa el manejo del cáncer de la mama con compromiso ganglionar extenso con enfoque a un caso clínico triple negativo estadio IIIc.

El TNBC (cáncer de mama triple negativo) se asocia a una sobrevida global menor a 5 años en comparación a otros subtipos moleculares de 77% vs Receptores de hormonales (+) Her 2 (-) 92%. El manejo con quimioterapia estándar en TNBC es con esquema de Antraciclinas y Taxanos (estudio CALGB).

El esquema de dosis densa se validó en el metaanálisis Early Breast Cancer Trialists Colloborative Group, este demostró que quimioterapia cada dos semanas reduce el riesgo de recurrencia en comparación con la misma quimioterapia administrada cada 3 semanas (riesgo a 10 años 24% vs 28, 3%).

Los estudios de quimioterapia neoadyuvante como el CALBG 40603 demostraron que la adición de carboplatino al esquema antraciclina /Taxano aumenta la respuesta patológica completa( pRC ) de 41% a 54%, en el estudio YSP2 la pRC fue de 51% del grupo experimental vs 26% grupo control, en el estudio BrightNess que evalúa tratamiento estándar asociado a carboplatino vs inhibidor Parp asociado a carboplatino y grupo control, la tasa de pRC fue más alta en los grupos con platino ( sin beneficio adicional para esquema con Parp). A pesar del mejor la tasa de respuesta patológica completa y el control locorregional de la enfermedad con el uso de platinos, aún no se ha demostrado que mejore la sobrevida global, es el tema de estudios de grupos cooperativos en curso como ACRIN-E1131 y NRG-BR003.

En el manejo quirúrgico, no es recomendable la estadificación axilar con biopsia de ganglio centinela (SLNB) previo a la quimioterapia neoadyuvante. Se debe realizar marcación con clip de linfonodo axilar más patológico, como así también del tumor cuando se intenta cirugía conservadora. El tipo de cirugía considera tamaño tumoral, seguridad oncológica de márgenes y el volumen mamario.

La biopsia de linfonodo centinela contempla doble técnica de marcación, se realiza en pacientes clínicamente con ganglios negativos (cN0) al diagnóstico y en pacientes cN1 que tienen una buena respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. En caso de SNLB positivo está indicada la disección axilar.

En cN2, los datos sobre el SNLB son limitados al estudio ACOSOG Z1071 que incluyó 26 pacientes con enfermedad con dos o más ganglios centinelas examinados, la tasa de falsos negativos fue del 0% en este reducido número de pacientes.

En pacientes cN2 o cN3, está indicado la disección axilar, sin embargo, para pacientes con respuesta completa se sugiere evaluar caso a caso.

La disección axilar está indicada en pacientes con ganglios positivos que no tienen respuesta a la quimioterapia neoadyuvante y se interpreta como resistencia al tratamiento.

Actualmente está en curso el estudio Alliance A11202 que compara la disección axilar con la radioterapia axilar para pacientes con enfermedad cN1 que tienen un ganglio centinela positivo después de neoadyvancia, los resultados están pendientes.

La radioterapia está indicada siempre en cirugía conservadora tras neoadyvancia.

En cT1 / 2 N0, la radioterapia post mastectomía (PMRT) / irradiación ganglionar regional (RNI) no es generalmente recomendado, siempre que estos tumores permanezcan patológicamente negativos después de la neoadyvancia. En el análisis de NSABBP B-18 y B-27 el riesgo de recurrencia locorregional sin radiación a 10 años fue solo del 6%. Por el contrario, para los pacientes con cáncer clínicamente con ganglios positivos, si se trata con cirugía inicial, la PMRT / RNI es comúnmente recomendado.

Un metaanálisis clave reveló que la PMRT redujo el riesgo de recurrencia locorregional a 10 años del 20,3% al 3,8% y mejoró la mortalidad a 20 años de un 50,2% a 42,3% entre los pacientes con uno a tres ganglios axilares afectados tratados con disección axilar y mastectomía.

Datos sugieren que pCR nodal entre pacientes cT1-3 N1 puede ser un biomarcador que indica un riesgo general más bajo de recurrencia locorregional incluso sin PMRT, con estudios publicados que el riesgo de recurrencia locorregional a 10 años oscila entre el 0% y 11%.

Actualmente está en curso el estudio NRG B-51 que enrola pacientes cT1-3 N1 con pCR y evalúa los beneficios de la PMRT / RNI en comparación con ningún PMRT / RNI.

En cT1-3 N1 que permanece con ganglios positivos después de la neoadyvancia, las tasas de recurrencia locorregional en ausencia de PMRT / RNI oscilan entre 13% a 40%, lo que sugiere que estos pacientes generalmente deben recibir PMRT / RNI.

En cT4 o N2 o N3, la PMRT / RNI están indicadas independiente de la respuesta.

En este momento, no hay datos que apoyen el uso de terapia sistémica adyuvante después de una pCR en TNBC, si la paciente hubiera tenido una enfermedad invasiva residual, se habría indicado capecitabina (CreateX).

En suma, en este artículo se hace un análisis de la literatura que avala el desescalamiento de la cirugía axilar tanto en pacientes cN1 como en aquellos con extenso compromiso axilar con pCR, donde se menciona que en estos últimos aún los resultados son preliminares. Se menciona, además, la posibilidad desescalamiento en radioterapia frente a respuesta patológica completa, pero esto está supeditado a estudios en curso.

Dra. Maria Alta Gracia Diaz

Residente de Mastología

Universidad de Chile