ARTICULO DEL MES DE JULIO DE 2021
“¿La mastectomía reduce la supervivencia general en el cáncer de mama en etapa temprana?”
J. Murphy, A. Gandhi. Nightingale Breast Cancer, Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester, UK
Al revisar la enorme mejora en SVG (sobrevida global) y SVLE (sobrevida libre de enfermedad) que se ha alcanzado en cáncer de mama en las últimas dos décadas llama la atención que el tipo de cirugía, MT (mastectomía total) o MP (mastectomía parcial), haya sido pasado por alto en la mayoría de los análisis.
Además, los análisis poblacionales reflejan que además de las indicaciones clásicas de MT han aparecido nuevos motivos para que pacientes con indicación de conservación opten por MT, por ejemplo, la cirugía de disminución de riesgo y las múltiples opciones de reconstrucción oncoplástica con excelentes resultados.
Ahora, si nos remitimos únicamente a la evidencia de mejor nivel como lo es el EBCTCG de 2011 que estableció la no inferioridad de la cirugía conservadora, podemos caer en estar considerando resultados anacrónicos, ya que no se consideraron factores que hoy en día consideramos sumamente relevantes como los márgenes de resección, el tratamiento de la axila, los tratamientos adyuvantes modernos (taxanos, HER2), entre otros.
Es lamentable que no tengamos ECRs (estudio clínico randomizado) de cohortes modernas que alotearicen el tipo de cirugía, pero si consideramos los estudios no-randomizados varios sugieren que la SV es superior para MP.
Algunos de estos estudios como el de la base de datos SEER, observó una SVG del 94% en MP vs 90% para MT controlando tamaño tumoral y estado linfonodal, con un HR (hazard ratio) ajustado que apoya un aumento de mortalidad específica por cáncer de mama con MT. Este resultado se repite incluso al considerar receptores hormonales y el estado hormonal de la paciente. La ventaja de la MP se observa en todos los grupos de edad, pero el mayor beneficio se registró en el grupo de pacientes con tumores RH+, >50 años.
A pesar de que sea tentador aceptar esta propuesta, no podemos olvidar que la falta de randomizacion y control de otras variables puede generar resultados con sesgos importantes, como podrían ser por ejemplo sesgos de selección en que pacientes de mayor edad reciban menos indicación de conservación. Para mitigar la influencia de la comorbilidad, la evaluación de la SV se limitó a 3 años, y aún así la MP experimentó una mejor SV, con el riesgo más bajo observado en pacientes con enfermedades cardiacas.
Respecto al tamaño tumoral en varios estudios se observó una mejor SVG y SV específica para MP en tumores T1-2, e incluso al corregir el estado de los linfonodos siguió mostrando beneficio, aunque en el caso de los T3 se observó una SVG equivalente. Respecto al estadio nodal un estudio de la SEER demostró mejoría en SV específica en enfermedad N2 y N3 con MP, mientras la MT se asoció a un aumento en la mortalidad por todas las causas.
Se observó una mejoría de la supervivencia general en T1 con ganglios positivos tratadas con MP, pero en tumores T2 la SVG fue equivalente.
El análisis de pacientes de SEER incluso mostró mejor SV específica de cáncer de mama tratado con MP en pacientes con enfermedad temprana triple negativa.
Contrapunto:¿La mastectomía reduce la supervivencia general en el cáncer de mama en etapa temprana?
La editorial antes presentada muestra una gran cantidad de estudios bien realizados, con un número consistente de casos, que nos dejan claro que hoy el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama invasor temprano es la cirugía conservadora, acompañada de la radioterapia de la mama, necesaria para conseguir el resultado a largo plazo. La preservación de órganos sin comprometer los resultados oncológicos es un gran avance en la atención, y un paso significativo en la calidad de vida de las pacientes, y, los avances en la terapia sistémica han extendido aun más el alcance de la cirugía conservadora.
Sin embargo, y a pesar de la abundante evidencia, también se demuestra que la mastectomía se realiza cada vez más, lo que presenta una paradoja preocupante en el manejo quirúrgico, impulsada probablemente por la mayor disponibilidad de reconstrucción mamaria y la abundancia de imágenes, que pueden generar una ansiedad fuera de lugar sobre el riesgo de un nuevo cáncer primario en ausencia de una mutación patogénicia.
Entonces; ¿La cirugía conservadora de la mama más la radioterapia de mama mejoran los resultados en comparación con la mastectomía?
SI; cuándo y en qué medida; es una controversia duradera dado los avances en la atención de las pacientes y los efectos de intervenciones específicas.
La evidencia de seguimiento a largo plazo muestra resultados equivalentes tanto en mortalidad como en recurrencia, pero las grandes cohortes observacionales (Más de 1 millón de pacientes), muestran que BCS asociada a RT tienen mejor sobrevida; lo que resulta en una contradicción.
Los riesgos de confusión pueden eliminarse con pruebas a gran escala, teniendo en cuenta las variables importantes que deben estar incluidas y consideradas, por ejemplo McGale et al estudiaron la asociación entre el uso de radioterapia y la mortalidad en mujeres con cáncer de mama temprano en la base de datos SEER; donde demuestran que el riesgo de morir por cáncer de mama en mujeres con afectación de uno a tres linfonodos, aumenta en aquellas que no recibieron radioterapia después de la cirugía conservadora, y la radioterapia se asoció también con menos muertes por causas no relacionadas al cáncer de mama, incluidas las muertes cardiacas y las debidas a accidentes y violencia.
El metanálisis del EBCTCG realizado en el mismo grupo de pacientes proporciona la conclusión opuesta, es decir la radioterapia post BCS reduce las muertes por cáncer de mama, pero aumenta modestamente las muertes por otras causas. Dada la calidad de los estudios y el número de pacientes, es difícil creer que las asociaciones sean el resultado de factores de confusión, como sería que los médicos recomendaran mas la radioterapia a pacientes con mejor riesgo. Los estudios no incluyen el registro de las pacientes con diagnóstico por screening, lo que sería un importante factor de ventaja en la sobrevida, y quienes serían además mejores candidatas a cirugía conservadora, lo que sería un factor de confusión serio, cuyo ajuste en estos estudios no es posible, dada la falta de registro de ese dato.
Cabe destacar que la mejora en la sobrevida por cáncer de mama asociado a BCS es descrita en pacientes de 50 años o más, lo que las hace elegibles, en la mayoría de los países, para programas de detección mamográfica, y es menos evidente en pacientes con mayor riesgo de recurrencia. Solo se incluyeron dos estudios con información sobre screening, y proporcionaron datos contradictorios, Uno sugirió menor sobrevida específica por cáncer de mama después de la mastectomía, y el otro informó que los pacientes con tumores T1 N+detectados por screening, tenían menor mortalidad general cuando eran tratados con BCS y RT, pero que esto no era evidente para aquellas pacientes con tumores T2 o menor detectados por cribado con ganglios negativos, y el estudio más grande publicado que es el de Landerscaper y col , no identificaron diferencias en la supervivencia global entre BCS+RT y mastectomía.
De tal forma que la asociación entre mortalidad y tipo de cirugía es inconsistentes, y probablemente estén más relacionados con el estado de detección, y el estudio más grande informado no sugiere que la BCS y RT esté asociado con una reducción de la mortalidad en comparación con la mastectomía.
Los autores creen que adoptar como principio de asesoría a pacientes el hecho de que la BCS+RT proporciona mejores resultados que la mastectomía no es correcto, la BCT es un avance importante en el tratamiento del cáncer de mama temprano y el aumento de las tasas de mastectomía es preocupante. Están de acuerdo en que la BCS es la mejor opción en la mayoría de los casos, sobre todo en una era de mejor planificación de la radioterapìa, y em mayor uso de la RT parcial, hipofraccionamiento, o incluso omisión de esta.
Los autores no creen que se deba persuadir a las mujeres que eligen ser tratadas mediante mstectomía para que crean que esta decisión compromete su resultado.
Dr. Enzo Canese, residente cirugía mama, Instituto Nacional Del Cáncer
Dra. Claudia Carvajal, radiooncóloga, Instituto Nacional Del Cáncer