ARTICULO DEL MES DE DICIEMBRE DE 2019

Resonancia magnética complementaria para mujeres con tejido mamario extremadamente denso

The New England Journal of Medicine

M.F. Bakker, S.V. de Lange, R.M. Pijnappel, R.M. Mann, P.H.M. Peeters, E.M. Monninkhof, M.J. Emaus, C.E. Loo, R.H.C. Bisschops, M.B.I. Lobbes, M.D.F. de Jong, K.M. Duvivier, J. Veltman, N. Karssemeijer, H.J. de Koning, P.J. van Diest, W.P.T.M. Mali, M.A.A.J. van den Bosch, W.B. Veldhuis, and C.H. van Gils, for the DENSE Trial Study Group*. 28 de noviembre de 2019.

El ensayo Dense Tissue and Early Breast Neoplasm Screening (DENSE) es un ensayo aleatorizado y controlado con el objetivo de estudiar el efecto de la resonancia magnética (RM) complementaria en la incidencia de cánceres de intervalo en mujeres con tejido mamario extremadamente denso.

El beneficio de las imágenes complementarias es un tema de debate mundial. Aunque estas aumentan la tasa de detección de cáncer en mujeres con mamas densas, la pregunta sigue siendo si mejora los resultados de salud. La primera indicación para una reducción de la morbilidad y la mortalidad es una reducción en la incidencia de los cánceres de intervalo, ya que esto puede significar que cánceres que de otro modo se habrían vuelto sintomáticos, se detectarían de manera temprana.

Este ensayo parte del concepto que el tejido mamario extremadamente denso es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama y representa un problema en la detección del cáncer a través de la mamografía. La resonancia magnética (RM) complementaria podría considerarse una herramienta que permita mejorar la detección precoz y reducir los cánceres de mama de intervalo.

El diseño de este estudio realizado en los Países Bajos, es de tipo multicéntrico, randomizado, controlado, evalúa 40.373 mujeres entre 50 y 75 años con tejido mamario extremadamente denso (Definido como Volpara 4 o ACR D) y resultados normales en la mamografía de screening. Se dividen las pacientes en 2 grupos, uno fue sometido a una resonancia magnética complementaria y el otro grupo recibió sólo la mamografía de cribado. Los grupos fueron distribuídos en una proporción de 1:4, con 8.061 en el grupo de invitación a RM y 32.312 en el grupo de sólo mamografía. El objetivo primario fue la diferencia entre los grupos en la incidencia de cáncer de intervalo durante un período de cribado de dos años.

La tasa de cáncer de intervalo fue de 2,5 por 1.000 exámenes en el grupo con RM y de 5 por 1.000 exámenes en el grupo solo con mamografía. Para una diferencia de 2,5 por 1.000 pruebas de detección (intervalo de confianza[IC] del 95%: 1,0 a 3,7; p < 0,001). De las mujeres que fueron invitadas a someterse a la RM, el 59% aceptó la invitación. De los 20 cánceres de intervalo que fueron diagnosticados en el grupo de invitación a la RM, 4 fueron diagnosticados en mujeres que realmente se sometieron a RM (0,8 por 1.000 exámenes) y 16 en aquellas que no aceptaron la invitación (4,9 por 1000 exámenes). La tasa de detección de cáncer por RM entre las mujeres que se sometieron a este examen fue de 16,5 por cada 1.000 RM (IC del 95%: 13.3 a 20.5). El valor predictivo positivo fue de 17,4% para las pacientes llamadas a un test adicional (IC del 95%: 14,2 a 21,2) y 26,3% (IC del 95%: 21,7 a 31,6) para biopsia. La tasa de falsos positivos fue de 79,8 por cada 1000 exámenes. Entre las mujeres que se sometieron a la RM, el 0,1% tuvo un evento adverso o un evento adverso grave durante o inmediatamente después de la revisión.

El estudio concluye que en mujeres con tejido mamario extremadamente denso y resultados normales en la mamografía, el uso de la RM complementaria entrega un número significativamente menor de cánceres de intervalo que la mamografía sola durante un período de cribado de 2 años.

A modo de análisis, un punto positivo del ensayo corresponde al diseño aleatorio, que permite estudiar el efecto del screening a través de la RM sobre las tasas de cáncer de intervalo. Otros puntos fuertes de este ensayo son su integración en un programa de cribado poblacional, el diseño multicéntrico con diferentes centros que utilizan protocolos de RM estandarizados, el uso de mediciones volumétricas y automatizadas de la densidad mamográfica, y la exhaustividad de la recopilación de datos. Las mujeres fueron seleccionadas únicamente porque tenían tejido mamario extremadamente denso y no por otros factores de riesgo. No está claro cuántos de los cánceres detectados en este ensayo eran potencialmente mortales y qué fracción, si la hubiera, representa un sobrediagnóstico.

Una limitación de este trabajo es que no es lo suficientemente grande como para observar el efecto del uso de la RM sobre la mortalidad específica o general del cáncer de mama, esto requeriría un mayor tamaño muestral y un seguimiento a mas largo plazo, además, también se requeriría una reducción en el número de cánceres avanzados para mostrar disminuciones en la mortalidad, finalmente esto requeriría varios años de seguimiento.

Dra. Carolina Gonzalez Valdes

Residente de 1er año Mastología

Universidad de Chile