ARTICULO DEL MES DE ABRIL DE 2019
Irradiación profiláctica sobre la mama contralateral en pacientes con mutación BRCA tratadas por cáncer de mama precoz.
*E. Evron1,2, * A.M. Ben-David3,4, * H. Goldberg5, G. Fried6, B. Kaufman3,4, R. Catane3,4, M.R. Pfeffer7, D.B. Geffen8,9, P. Chernobelsky 8**, T. Karni10, R. Abdah-Bortnyak6, O. Rosengarten12, D. Matceyevsky11, M. Inbar7, A. Kuten6 and B.W. Corn12.
1Oncology, Kaplan medical institute, Rehovot, Israel, 2Hadassah Medical School, the Hebrew University, Jerusalem, Israel, 3Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel Aviv, Israel, 4Department of Oncology, Sheba Medical Center, Ramat-Gan, Israel, 5Oncology Institute, Galilee Medical Center, Naharia, Israel, 6Oncology Division, Rambam Health Care Campus, Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Haifa, Israel, 7Assuta Medical Center, Tel Aviv, Israel, 8Department of Oncology, Soroka Medical Center, Beer-Sheva, Israel, 9Faculty of Health Sciences, Ben Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, Israel, 10Assaf Harofe Medical Center, Zerifin, Israel, 11Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel, 12Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem, Israel.
https://doi.org/10.1093/annonc/mdy515
Las pacientes que son portadoras de mutaciones germinales en BRCA 1/2 tienen un alto riesgo de desarrollar tanto cáncer de mama (70%) como de ovario (20-40%). Los tratamientos con conservación de mama tienen el mismo riesgo de recurrencia ipsilateral en portadoras de mutaciones en BRCA 1/2 en comparación a no-portadoras. Esta reducción de riesgo ha sido atribuida probablemente al rol de la radioterapia. Sin embargo, el riesgo de cáncer de mama contralateral se mantiene alto. Es por esto que frecuentemente se ofrece la mastectomía contralateral profiláctica en pacientes portadoras de una mutación en BRCA 1/2 tratadas por un cáncer de mama precoz. Sin embargo, muchas pacientes rechazan esta opción y prefieren la observación. Ante este escenario, es necesario buscar otras opciones de reducción de riesgo en pacientes portadoras de la mutación que han sido tratadas por un cáncer de mama precoz.
Este estudio israelí fue diseñado para evaluar el rol de la irradiación de la mama contralateral en pacientes portadoras de una mutación en BRCA que han sido tratadas por un cáncer de mama precoz y que han rechazado la cirugía contralateral profiláctica. Es un estudio fase II, multicéntrico, no randomizado, donde las pacientes eligieron ir a una rama control donde reciben solo tratamiento del lado comprometido, o a la rama de intervención donde además del tratamiento estándar del lado comprometido posteriormente se les realizó irradiación profiláctica de la mama contralateral. Inicialmente, la mama contralateral fue tratada con una dosis de 50 Gy en 25 fracciones, pero luego del desarrollo de esquemas de hipofraccionamiento, se permitió como alternativa un tratamiento de 42,4 Gy en fracciones de 2,65 Gy. El objetivo primario del estudio fue evaluar la incidencia de cáncer de mama contralateral como primer evento, y como objetivos secundarios evaluaron toxicidad tanto a corto como largo plazo.
Este estudio israelí fue diseñado para evaluar el rol de la irradiación de la mama contralateral en pacientes portadoras de una mutación en BRCA que han sido tratadas por un cáncer de mama precoz y que han rechazado la cirugía contralateral profiláctica. Es un estudio fase II, multicéntrico, no randomizado, donde las pacientes eligieron ir a una rama control donde reciben solo tratamiento del lado comprometido, o a la rama de intervención donde además del tratamiento estándar del lado comprometido posteriormente se les realizó irradiación profiláctica de la mama contralateral. Inicialmente, la mama contralateral fue tratada con una dosis de 50 Gy en 25 fracciones, pero luego del desarrollo de esquemas de hipofraccionamiento, se permitió como alternativa un tratamiento de 42,4 Gy en fracciones de 2,65 Gy. El objetivo primario del estudio fue evaluar la incidencia de cáncer de mama contralateral como primer evento, y como objetivos secundarios evaluaron toxicidad tanto a corto como largo plazo.
Con una mediana de seguimiento de 58 meses (rango 10 – 121) 10 pacientes (12,4%) desarrollaron un cáncer de mama contralateral en la rama control dentro de una mediana de 32 meses, en comparación a 2 (2,5%) pacientes en la rama de intervención, diagnosticándose ambos casos a los 80 y 105 meses de seguimiento. Este resultado es estadísticamente significativo (HR 0,175, [95% CI: 0,038 – 0,8011], log-rank p= 0,011).
En relación a la toxicidad del tratamiento, una paciente de la rama de intervención desarrolló un sarcoma pectoral dentro del 90% del campo de irradiación contralateral 5 años después del tratamiento, el cual fue considerado radioinducido. Por otra parte, no hubo aumento en otro tipo de toxicidad aguda o tardía en el grupo de intervención.
Discusión y conclusiones
Este reporte clínico demuestra que la irradiación de la mama contralateral, en adición al tratamiento loco-regional estándar del lado afectado, reduce el riesgo de desarrollar un cáncer de mama contralateral en un 80%, además de retrasar la aparición del mismo (32 vs 92 meses), en pacientes con mutación del BRCA.
Dentro de las limitaciones del estudio es que, a pesar de estar bien equilibradas las características de las pacientes, no es un estudio randomizado. Por lo tanto, estos resultados no constituyen evidencia nivel I, e información obtenida de un estudio fase III es necesaria para determinar si la irradiación de mama contralateral será una nueva opción de profilaxis en pacientes con mutaciones en el BRCA.
Dr. Francisco Larsen
Radioterapia Oncológica
Clínica IRAM
Esto es algo que lo comentamos hace muchos años atrás, irradiar la mama contralateral en portadoras de mutaciones, pero no teníamos data. Lo que se viene es irradiar a las portadoras de mutaciones, pero sanas (bilateral). Y luego lo que se viene es editar su genoma con CRISPR, para abolir la mutación a toda la descendencia.
Gracias por la información.
Saludos,
Dr. Fernando Gómez