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ARTICULO DEL MES OCTUBRE DE 2017 Print
Current approach of the axilla in patients with early-stage breast cancer.

Eleftherios P Mamounas ,Tharsten KuehnT, Emiel J T Rutgers, Gunter von Minckwitz

En esta revisión de la literatura se repasan los conceptos históricos del manejo axilar en estadíos tempranos, manejo actual y sus perspectivas futuras.

La evolución histórica desde la Disección Axilar (DA), Gold estándar en etapificación y control loco-regional, cambió drásticamente en la década de los 80´s con el advenimiento de la Biopsia del Linfonodo Centinela (LNC). El screening mamográfico que permite un diagnóstico más precoz, sin un beneficio claro de la DA en dichos casos, creó la necesidad de disminuir sus secuelas manteniendo la información pronóstica.

El LNC actualmente con inyección periareolar reconoce el primer ganglio axilar, sin evaluar la cadena mamaria interna (CMI). Si bien el compromiso de ella es escaso en axila negativa (1-2%). Otorgando una sensibilidad del 97% para metástasis en las pacientes cN0.

            En los casos de pacientes T1-2, cN0 y LNC (+) £2, se desarrollaron estudios prospectivos de alto impacto (ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01) que permitieron evaluar el manejo con DA v/s LNC.  Demostraron a 5 y 6 años no tener diferencia en SLE, SV Global ni Recidiva Locoregional (RL). Además el estudio AMAROS mostró que la RDT nodal a 6 años tiene similar SLE que la DA con menos morbilidad.

            El desafío actual es integrar estos hallazgos y diseñar un enfrentamiento del manejo loco-regional ya sea con Cirugía, RDT o ambas, especialmente en los casos pN1 en quienes la biología tumoral o el Tratamiento Sistémico permitiría individualizarlo.

Rol del LNC en casos específicos

            El LNC post QMT es un tema controversial. Estudios muestran que el LNC post QT disminuye las DA en 30-40% y permite evaluar in vivo la respuesta sistémica, estableciendo su utilidad y confiabilidad para el manejo axilar.

            Otros estudios (GANEA y SENTINA) identificaron el LNC post QMT con doble trazador en cN0-1 logrando tasas de detección del 90% y falsos (-) del 11%, siendo mayor si cN0. La tasa de falsos(-) fue significativamente menor con más ganglios resecados y con el uso de doble trazador. En los casos de cN1 se deben cumplir requisitos para su uso (Tumores T1-2, Doble Trazador, Remoción ³2 LNC, Clips de marcación en ganglio (+) y Posibilidad de IHQ en LNC). Este método permite establecer con seguridad su indicación. A pesar de ello la evaluación pre-QMT se sigue practicando. Una alternativa sería la Biopsia con Aguja Fina bajo ecografía.

            La Recurrencia axilar en LNC post QMT fue detectada en 0% en ypN0 y 0,1% en cN0, lo que confirma la seguridad de este método. Sigue, sin embargo, siendo la DA el manejo habitual si el LNC post QT es (+).

            LNC en CDIS no está indicado ya que no tiene infiltración linfática, con 1-2% de riesgo de compromiso axilar.  Sólo se sugiere cuando se realiza Mastectomía Total por CDIS extenso, de manera de no perder la oportunidad de hacer el LNC en caso de que se encuentre un cáncer infiltrante en la pieza de mastectomía.

            El beneficio del LNC en recurrencia de Cáncer de mama o en pared torácica ipsilateral no está claro. La tasa de identificación es del 65% (con DA o LNC previa) y ya que hay un 43% de alteración del drenaje linfático, no se permite su recomendación.

Perspectivas a futuro

            Nuevas Técnicas de Mapeo. La dificultad y poca disponibilidad de Tc 99 o la alergia al Azul Patente hace necesario buscar alternativas. Dos técnicas prometedoras son Indocianina Verde Fluorescente (IVF) y las Nanopartículas de Óxido de Fierro Superparamagnético (SPIO).

            El IVF se inyecta intraoperatorio y se ve por linfografía fluorescente transcutánea con tasas de detección de 93-100% altamente concordante con azul patente y Tc 99.

            SPIO se ha usado para mapeo linfático e identificación magnética de LNC. Tiene larga vida media que permite planificar el tiempo quirúrgico y es de fácil manipulación con tasas de detección similar al azul patente.

            Se han estudiado Técnicas para reducir la morbilidad por LNC; la técnica de Mapeo Axilar Reverso (ARM) permite conocer el drenaje linfático previamente para así evitar su disrupción quirúrgica y sus secuelas. Sus resultados aún son escasos.

            La omisión del LNC en pacientes etapas I-II es un objetivo interesante a tener en cuenta en el mediano plazo. En vista de la ausencia de mejoría en SV con la DA, la baja tasa de LNC (+) que presentan estos estadíos y el rol cada vez mayor que ha adquirido la biología tumoral en la toma de decisiones ha provocado mayor interés en omitir este paso.

           

            Estudios en curso SOUND e INSEMA comparan LNC v/s No tratamiento en cT1-3 N0, su resultado primario es la SLE a distancia, sus resultados nos orientarán al futuro del manejo de la axila.

Conclusiones

            El LNC cambió drásticamente el manejo clínico de la axila. Actualmente su uso exclusivo, o en combinación con RDT nodal, ha mostrado tener valor clínico en pacientes con limitado compromiso axilar.

            Asimismo, el mayor conocimiento de la biología y comportamiento tumoral ha llevado a que el status axilar pierda importancia en la conducta sistémica. Como resultado, el uso clínico del LNC post QMT está aumentando, permitiendo disminuir la morbilidad de la DA e individualizar el manejo loco regional posterior.

            Finalmente, esta revisión nos permite analizar los cambios ocurridos en el manejo loco-regional, desde grandes cirugías con alta morbilidad, a la intención de omitir el estudio axilar en pos de un manejo individualizado y de alta precisión.

            Importante es que se consideren definitivamente estos nuevos paradigmas en la práctica clínica de nuestra realidad, gestionando los recursos que sean necesarios para obtener mejores resultados que los actuales y avanzando en la dirección que la evidencia nos entrega.

Dr. Andrés Platero

Gíneco-Obstetra

Unidad de Patología Mamaria

Hospital Clínico San Borja Arriarán

 

 
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