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ARTICULO DEL MES FEBRERO DE 2017 Print

Introducción
El Instituto Nacional de Oncología de Budapest realizó un estudio clínico aleatorizado de un solo centro fase III de no inferioridad. El estudio OTOASOR comparó los resultados clínicos de la disección de los ganglios linfáticos axilares (cALND) con la irradiación nodal regional (RNI) en pacientes con metástasis de linfonodo centinela (pN1sn) en el cáncer de mama en estadio I-II.

Pacientes y Métodos
Los pacientes con cáncer de mama invasivo primario (cN0 y cT£3cm) fueron asignados al azar antes de la cirugía para cALND (tratamiento estándar) o RNI (tratamiento en investigación). Los linfonodos centinelas (SN) se investigaron con corte en serie a niveles de 0.5 mm mediante tinción hematoxilina-eosina. Los pacientes con brazo de tratamiento de investigación recibieron RNI de 50Gy en lugar de cALND. El tratamiento adyuvante y el seguimiento se realizaron de acuerdo con las directrices actuales. Entre agosto de 2002 y junio de 2009, 1054 pacientes fueron asignados al azar para cALND y 1052 pacientes para RNI. SN fue evaluado en 2073 pacientes y fue positivo en 526 pacientes (25,4%). 474 casos fueron evaluables (244 en el cALND y 230 en el brazo RNI), y en el grupo cALND 94 de 244 pacientes (38,5%) que se sometió a cirugía axilar de terminación tuvo linfonodos positivos adicionales. Los dos brazos estaban bien equilibrados de acuerdo con la mayoría de los principales factores pronósticos. El criterio de valoración secundarios fueron supervivencia global (OS) y supervivencia libre de enfermedad (DFS).

Resultados
El seguimiento medio fue de 97 meses (Q1-Q3 80-120). La recurrencia axilar fue del 2,0% en el brazo cALND frente al 1,7% en el brazo RNI (p=1,00). OS a los 8 años fue de 77,9% frente a 84,8% (p=0,060), y DFS fue 72,1% en el brazo cALND y 77,4% después del RNI (p=0,51). Los resultados muestran que el RNI no es estadísticamente inferior al tratamiento con cALND. Hubo 44 pacientes sometidos a mastectomía total en el grupo cALND y 30 en el grupo RNI.

Conclusiones
Los resultados de seguimiento a largo plazo de este ensayo prospectivo-aleatorio sugieren que el RNI sin cALND no aumenta el riesgo de recidiva axilar en pacientes seleccionados con cáncer de mama invasivo en estadio temprano (cT£3 cm, cN0) y pN1 (sn). La radioterapia axilar debería ser un tratamiento alternativo para pacientes seleccionados con metástasis en linfonodos centinelas.

Comentarios:
Mensaje de este estudio, RNI no fue inferior a cALND, y RNI sin cALND no elevo el riesgo de insuficiencia axilar en pacientes con cáncer de mama invasivo en estadio temprano.

El manejo estándar para cáncer en etapa I-II está basado en resección oncológica tumoral con márgenes negativos y la biopsia linfonodo centinela (BLNC).
Históricamente se han evaluado y discutido los beneficios y desventajas de la disección axilar (DAx) en el cáncer de mama. No solo comparándola con su mayor oponente de estatificación como es la BLNC desde 1980 por Dr. Guiliano, sino también con tratamientos como la radioterapia con respecto a su capacidad de control de progresión y sobrevida de la enfermedad.
He aquí los factores investigados con respecto al uso de DAx en cáncer de mama;
 

1. Estadificación de la axila;

Tanto National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Breast-32 (NSABP B-32) y European Institute of Oncology confirmaron que BLNC es efectivo para etapificar la axila en pacientes con nodo axilar clínicamente negativo en cáncer de mama, y que BLNC es seguro cuando es negativo;

  • Sin diferencias significativas en OS, DFS y tasas de control regional axilar.
  • Concluyendo que ante BLNC negativo no es necesario realizar disección axilar (DAx).

Una importante información adicional al manejo axilar en paciente con BLNC+, es el estudio del International Breast Cancer Study Group 23-01 (IBSG23-01) donde pacientes con tumores £5cm con BLNC con micrometástasis menores a 2 mm presentaron DFS a 4 años de 91%.

  • Estos estudios demostraron que la DAx puede ser omitida con seguridad en pacientes seleccionados con linfonodos negativos clínicamente en cáncer de mama con BLNC+ (micrometástasis / 1 a 2 BLNC+) que serán sometidos a manejo conservador.

2. Otro factor importante es la morbilidad asociada;

La DAx conlleva substancialmente mayor morbilidad que BLNC;
DAx                                                             versus                    BLNC
Linfedema 20-30%                                                                     Linfedema 2-3%
Más tiempo de recuperación postoperatoria                               Menor tiempo de recuperación
Mayores cambios sensorios                                                        Pocos cambios sensorios

La morbilidad asociada fue claramente ejemplificada en el trabajo prospectivo multicéntrico por Dr. Igor Langer en 2007; “Morbidity of Sentinel Lymph Node Biopsy (SLN) Alone Versus SLN and Completion Axillary Lymph Node Dissection After Breast Cancer Surgery”, demostrando mayor riesgo de infección en la herida operatoria (p=0,0016), mayor seroma axilar (p=0,001), mayor incidencia de parestesias a 1 año postoperatorio (p<0,001) y mayor reporte de linfedema por pacientes (0,001) en pacientes sometidos a DAx.

3. Control regional axilar;

Una gran representante es el pionero estudio de American College of Surgeons Oncology Groups Z0011 (Z11). En este estudio se enrolaron 856 pacientes con cT1-2N0 con cáncer de mama que fueron sometidos a manejo conservador (mastectomía parcial + radioterapia toda la mama) con BLNC+ en 1 u 2 linfonodos evaluados por hematoxilina eosina. Estos pacientes fueron randomizados a DAx o no DAx posterior. Dentro de los resultados destacaron;

  • 27% de los pacientes con 1 o 2 BLNC+ presentaron linfonodos adicionales ante la DAx.
  • 14% mostró 4 o mas linfonodos comprometidos en la DAx.
  • Luego de 6,3 años de seguimiento clínico, no hubo diferencias en sobrevida o tasas de recurrencia entre los pacientes con BLNC sola o pacientes con DAx asociada.
  • La actualización de seguimiento clínico de este estudio a 9,25 años, no demostró diferencias en recurrencia local o regional.
  • Z11 fue el paso inicial para omitir la DAx en pacientes sometidas a manejo conservador con menos de 3 linfonodos centinelas +.

De hecho, la actualización realizada de este estudio con una cohorte desde 2010 a 2015, demostró que la mayoría de los pacientes manejados con los criterios Z11 no son sometidos a DAx. Y de 701 pacientes con BLNC+, el 17% fue sometidos a DAx. Estas tasas de disección no cambiaron por la presencia de factores de mayor riesgo como edad joven, cáncer triple negativo o HER-2+. Luego de un seguimiento estrecho de 34 meses, no se observaron recidivas axilares.
Fueron tan relevantes los resultados de Z11 que American Society of Breast Surgeons incorporó estos hallazgos y actualizo las guías NCCN 2015 de cáncer de mama.
Es necesario destacar que en Z11 no se incluyeron pacientes con T3 o pacientes con mastectomía total, ni QT neoadyuvante, APBI o WBI en posición prona en toda la axila.

4. Alternativa de tratamiento que requieren manejo de axila;

Un fiel representante de esta hipótesis es el trabajo AMAROS de la European organization for Research Treatment of Cancer (EORTC). En este estudio evaluaron pacientes con cáncer de mama invasor T1-2 unifocal, sin adenopatías axilares clínicas. Para randomización 1:1 luego de BLNC a DAx o Radioterapia axilar (RTAx). El tratamiento local consistió en Manejo conservador o mastectomía total con o sin RT a la pared. Se evaluaron no solo los resultados clínicos sino también la calidad de vida y la capacidad funcional del hombro.
Finalmente, los resultados demostraron que;

  • No hubo diferencias significativas en DFS y OS para ambos manejos de la axila. Estos resultados confirmaron que el manejo de la axila (DAx o RTAx) en BLNC+ no tiene efecto en sobrevida. Tampoco en pacientes sometidas a mastectomía total con DAx o RTAx
  • Hubo significativa diferencia en la incidencia y severidad del linfedema, con mayor proporción en el grupo DAx (linfedema 23% en grupo DAx versus 11% en grupo RTAx).

Puntos finales;

  • Z11 y IBCSG23-01 demostró que pacientes cT1-2 con enfermedad limitada en BLNC+ (micrometástasis o con 1 o 2 macrometástasis) que son tratados con RT a toda la mama y terapia sistémica adyuvante, puede ser evitado el uso de la DAx sin comprometer el control locoregional o la sobrevida libre de enfermedad.
  • AMAROS y OTOASOR sugieren que la DAx y la radioterapia de la axila proveen un excelente y comparable control locoregional en pacientes con T1-2 de cáncer de mama con BLNC+, sin adenopatías clínicas axilares. Por lo tanto, subgrupos que no cumplen los criterios Z11 que requieren manejo de la axila, pudieran someterse a RATx como alternativa de tratamiento valida con menos morbilidad.

La optimización personalizada de los tratamientos disponibles en cáncer de mama, buscan combinar la capacidad potencial de control de progresión del cáncer y su impacto en la calidad de vida del paciente, haciendo fundamental el desarrollo de investigaciones enfocadas en este este beneficio bimodal.

 

 

Angélica M. Silva Figueroa
Cirujano Oncológico, Chile
Colaborador e Investigador Externo. Surgical Oncology MD Anderson Cancer Center, USA

 
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