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ARTICULO DEL MES ENERO DE 2017 Print
Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology–American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ

Monica Morrow, Kimberly J. Van Zee, Lawrence J. Solin, Nehmat Houssami, Mariana Chavez-MacGregor, Jay R. Harris, Janet Horton, Shelley Hwang, Peggy L. Johnson, M. Luke Marinovich, Stuart J. Schnitt, Irene Wapnir, and Meena S. Moran

Debido a la existencia de controversias acerca del tamaño del margen negativo óptimo en carcinoma ductal in situ (CDIS) tratado con cirugía conservadora e irradiación de la mama, un comité multidisciplinario de expertos, formado por oncólogos médicos, cirujanos oncólogos y radiooncólogos se juntaron para evaluar la evidencia sobre recurrencia tumoral ipsilateral en relación al tamaño del margen negativo adecuado. Este meta-análisis incluye una revisión sistemática de 20 estudios con 7883 pacientes. La pregunta principal fue "¿Qué margen minimiza el riesgo de recurrencia tumoral ipsilateral en pacientes con CDIS que reciben cirugía conservadora?".

Los márgenes negativos reducen a la mitad el riesgo de recurrencia ipsilateral en comparación con los márgenes positivos definidos como tinta en CDIS. Un margen de 2 mm minimiza el riesgo de recurrencia ipsilateral en comparación con márgenes negativos más pequeños. Márgenes mas amplios no disminuyen significativamente el riesgo de recidiva ipsilateral comparado con los márgenes de 2 mm. Los márgenes negativos menores de 2 mm por sí solos no son una indicación para la mastectomía, y los factores conocidos por las tasas de impacto de recidiva ipsilateral deben ser considerados para determinar de la necesidad de re-excisión.

La guía desarrollada a partir de este panel tiene como objetivo ayudar a médicos y pacientes en el proceso de toma de decisiones clínicas basado en la mejores pruebas disponibles.

Preguntas Clínicas

1.- ¿Están asociados márgenes positivos con un incremento del riesgo de recidiva tumoral ipsilateral ?¿Puede el uso de radioterapia mitigar este aumento?
Recomendación: Un margen positivo, definido como tinta en CDIS, está asociada con un aumento significativo de la recidiva tumoral ipsilateral; Este mayor riesgo es No anulado por el uso de radioterapia
Poder de recomendación: fuerte
Nivel de evidencia: Meta- análisis de estudios randomizados controlados, Meta-análisis de estudios observacionales; individuales estudios randomizados controlados (ERC)
Poder de la Evidencia: fuerte

2.- ¿Qué margen minimiza el riesgo de recidiva ipsilateral en pacientes que recibieron radioterapia?
Recomendación:
a. Los márgenes de al menos 2 mm están asociados a una reducción de riesgo de recidiva ipsilateral con respecto a margen negativo más estrecho en los pacientes que recibieron radioterapia.
b. La práctica rutinaria de obtener margen negativo mayores de 2 mm no está soportado por el evidencia.
Poder de la recomendación a.- moderado, b: fuerte
Nivel de la evidencia: Meta-análisis de estudios observacionales
Poder de la evidencia: a.- Moderado b.-fuerte

3.- ¿Es el tratamiento solo excisión y márgenes ampliamente negativos equivalentes a excisión más radioterapia?
Recomendación: El tratamiento con excisión sola, independientemente del tamaño de los márgenes, se asocia con tasas significativamente más altas de recurrencia ipsilateral que el tratamiento con excisión y radioterapia (incluso en pacientes predefinidos de bajo riesgo).
Poder de la recomendación: fuerte
Nivel de la evidencia: Meta-análisis de estudios controlados randomizados, individuales ERC
Poder de la evidencia: fuerte

4.- ¿Cuál es el margen óptimo en los pacientes tratados solo con excisión?
Recomendación: El tamaño del margen óptimo para el tratamiento con excisión sola es desconocido, pero debe ser de al menos 2 mm. Algunas pruebas sugieren tasas más bajas de recidiva ipsilateral con márgenes más amplios > de 2 mm
Poder de la recomendación: moderado
Nivel de la evidencia: Meta-análisis de estudios observacionales, estudios prospectivos, estudios retrospectivos
Poder de la evidencia: Moderado

5.- Cuáles son los efectos de terapia endocrina en la recurrencia tumoral ipsilateral? Está asociada el beneficio de la terapia endocrina con un margen negativo?
Recomendación: Las tasas de recurrencia ipsilateral se reducen con la terapia endocrina, pero no hay evidencia de una asociación entre terapia endocrina y tamaño del margen negativo.
Poder de la recomendación: Débil
Nivel de la evidencia: Meta-análisis de ERC
Poder de la evidencia: Débil

6.- ¿Deberían ser considerados márgenes mayores de 2 mm en la presencia de factores desfavorables como la comedonecrosis, alto grado, tamaño del CDIS, edad joven, estado negativo de los receptores o panel multigénico de alto riesgo?
Recomendación: Se ha demostrado que varios factores están asociados con el riesgo de recidiva ipsilateral en pacientes tratados con y sin radioterapia, pero no hay datos que aborden si los márgenes deben son influenciados por estos factores.
Poder de la recomendación: Débil
Nivel de la evidencia: Opinión de expertos
Poder de la evidencia: Débil

7.- ¿Debe tomarse en cuenta el tamaño del margen para determinar la técnica de radioterapia?
Recomendación: La elección de la técnica de radioterapia, fraccionamiento y
dosis de refuerzo no debe de depender del tamaño del margen negativo. No hay evidencia suficiente para tratar márgenes óptimos con radioterapia parcial acelerada.
Poder de la recomendación: Débil
Nivel de la evidencia: estudios retrospectivos, opinión de expertos
Poder de la evidencia: Débil

8.- ¿Debe el CDIS con microinvasión considerarse como carcinoma invasivo o CDIS al determinar ancho de margen óptimo?
Recomendación: CDIS con microinvasión, definido como foco invasivo de 1 mm de tamaño, debe ser considerado como CDIS cuando se considera el tamaño del margen óptimo
Poder de la recomendación: Débil
Nivel de la evidencia: opinión de expertos
Poder de la evidencia: Débil

El uso de un margen de 2 mm como estándar para un margen adecuado en CDIS tratados con radioterapia, se asocia con bajas tasas de recurrencia de tumor ipsilateral y tiene el potencial de disminuir las tasas de re-excisión, mejorar los resultados cosméticos y disminuir los costos de atención médica. El juicio clínico debe ser utilizado para determinar la necesidad de cirugía adicional en pacientes con márgenes negativos < 2 mm.
Todos los estudios incluidos en el meta-análisis fueron retrospectivos y en ausencia de cualquier estudio prospectivo aleatorizado que aborde el tema del tamaño de los márgenes y la recurrencia local, estos estudios representan la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas. Los invito a leer el extenso para tomar conocimiento acabado de estos estudios.

Dra. Alejandra Klenner
Cirugía Oncológica
Hospital Dipreca

 
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