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ARTICULO DEL MES DICIEMBRE DE 2016 Print

Breast-cancer tumor size, overdiagnosis, and mammography screening effectiveness.

H. Gilbert Welch, Philip C. Prorok, A. James O’Malley and Barnett S. Kramer.
N Engl J Med 2016;375:1438-1447.

Abstract
El objetivo de la mamografía de screening es detectar pequeños tumores malignos antes que sean sintomáticos. Por ende, un screening efectivo debiese ser capaz de detectar mayor cantidad de tumores pequeños, seguido por una disminución en el tiempo de los tumores de gran tamaño.

Métodos
Este estudio usó información del programa norteamericano Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), desde 1975 a 2012 para calcular la distribución por tamaño tumoral y la incidencia especifica por tamaño del cáncer de mamas en mujeres mayores de 40 años. Luego calcularon la tasa de mortalidad específica para cada tamaño en dos periodos, el primero o basal, previo a la implementación del screening (1975 a 1979) y luego un periodo más reciente para el cual era posible un seguimiento de al menos 10 años (2000-2002).

Resultados
Luego de la implementación de la mamografía de screening, la proporción de tumores mamarios pequeños detectados (esto es tumores invasores de menos de 2 cm o carcinomas in situ) aumentó de un 36 a un 68%; la proporción de tumores grandes detectados (tumores invasores mayores a 2 cm) disminuyó de un 64 a un 32%. Sin embargo, esta tendencia fue más el resultado de un aumento en la detección de tumores pequeños (162 más casos por cada 100.000 mujeres), que de una reducción sustancial de la incidencia de tumores grandes (en el periodo posterior a la implementación del screening se detectaron 30 menos casos por cada 100.000 mujeres). Asumiendo que la carga de enfermedad fuese estable, sólo 30 de los 162 tumores pequeños adicionales detectados por cada 100.000 mujeres se esperaría que progresasen a ser tumores grandes, lo que implica que los restantes 132 casos de cáncer por cada 100.000 mujeres fueron sobrediagnosticados (esto es cánceres detectados por screening que nunca hubiesen progresado a ser sintomáticos). El potencial del screening para disminuir la mortalidad por cáncer de mama se ver reflejado en la menor incidencia de tumores grandes. Sin embargo, con respecto a estos tumores grandes, la disminución de la tasa de mortalidad especifica por tamaño sugiere que la mejoría en el tratamiento es la responsable de al menos dos tercios en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

Conclusión
A pesar que la tasa de detección de tumores grandes cayó posterior a la introducción de la mamografía de screening, esta distribución más favorable del tamaño tumoral fue primordialmente el resultado de la detección adicional de tumores pequeños. Es más probable que las mujeres tengan cáncer de mama sobrediagnosticado que una detección precoz de un tumor destinado a convertirse en un cáncer grande. La reducción en la mortalidad por cáncer de mama posterior a la implementación de la mamografía de screening fue predominantemente el resultado de la mejor terapia sistémica.

 

Comentarios
Este es un estudio descriptivo de la incidencia de los distintos tamaños de cáncer de mama en el tiempo, donde se infiere la eficacia del screening al medir variables indirectas. En la metodología se usa una base de datos poblacional donde se agrupan cánceres diagnosticados por distintos métodos, no exclusivamente por mamografías de screening, de varias localidades de Estados Unidos (ver masa sobre el programa SEER en https://seer.cancer.gov/about/). Cabe destacar que en ese país los programas de screening varían de acuerdo a las políticas públicas de cada estado y que recién en los últimos 20 años se han hecho esfuerzos por implementar el screening con mamografía a mujeres con menos acceso a seguros privados de salud (https://www.cdc.gov/cancer/nbccedp/index.htm). Además la información del tamaño tumoral y de la incidencia de cáncer es incompleta en los primeros años del SEER, a pesar de lo cual se incluyen dichos datos para inferir la estabilidad de la carga de enfermedad. Incluso, la pérdida de datos es tan alta que recién en la última década se logra obtener un 5% de pérdida lo que podría considerarse como aceptable. A pesar que este estudio se hace en parte cargo de asumir dicha pérdida de información el modelo estadístico utilizado con este fin no es el mejor e incluso podría ser falaz.

El autor hace una doble presunción. En primer lugar, que la probabilidad de desarrollar cáncer de mama “clínicamente significativo” ha permanecido estable en el tiempo y en segundo lugar que esa presunción es correcta, basándose en que la enfermedad metastásica ha permanecido estable en el tiempo. Sin embargo, perfectamente se puede asumir lo contrario, y considerar que la enfermedad metastásica ha permanecido estable en el tiempo, a pesar de una mayor incidencia  de cáncer, gracias a la implementación de mamografía de screening.

También se comete una falacia ecológica al asumir en el análisis que el riesgo de cáncer de mama es igual para toda la población, obviando la existencia de grupos con mayor riesgo.

Este estudio confirma que la mamografía de screening detecta cánceres más pequeños y su implementación disminuyó el tamaño tumoral y la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, los autores atribuyen que el indiscutible aumento en la detección de tumores pequeños posterior a la implementación del screening es en gran parte determinado por el sobrediagnóstico, sin considerar la posibilidad de que exista un aumento en la incidencia global de la enfermedad debido a la exposición a mayores factores de riesgo, por ejemplo edades de menarquia más precoces, entre otros (Breast Cancer Res. 2014 Feb 4;16(1):R18).

El estudio también atribuye la disminución de la mortalidad por cáncer de mama a la mejoría en la terapias sistémicas, sin considerar los costos emocionales y monetarios del tratamiento de una enfermedad localmente avanzada versus el costo del screening y del sobrediagnóstico.

En efecto, cualquier método de screening conlleva una tasa de sobrediagnóstico y sobretratamiento, es lo que haremos en el futuro con ese sobretratamiento lo que importa. Ya estamos diagnosticando cánceres cada vez más pequeños y la discusión académica actual radica en la biología molecular de cada cáncer y si podemos predecir el comportamiento futuro del cáncer in situ detectado. Sería interesante conocer los resultados del LORIS trial en 2020 (http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(15)00697-8/pdf), donde se está evaluando la posibilidad de controlar cuidadosamente las lesiones in situ de bajo grado versus darles el tratamiento habitual.

Dra. Catalina Vial Alliende
Unidad de Imágenes Mamarias
Departamento de Radiología
Red Salud UC-Christus

 
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