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ARTICULO DEL MES NOVIEMBRE DE 2016 Print

Accelerated Partial Breast Irradiation: Executive Summary for the Update of
an ASTRO Evidence-Based Consensus Statement

Candace Correa MD, Eleanor E Harris MD, Maria Cristina Leonardi MD, Benjamin D. Smith MD, Alphonse G Taghian MD, PhD, Alastair M Thompson MD, Julia White MD, Jay R Harris MD, Margaret Amankwa-Sakyi

            La irradiación parcial acelerada de la mama (APBI) es una forma localizada de radiación dada luego de la lumpectomía sólo a la parte de la mama donde se encontraba el tumor. Esta técnica presenta varios beneficios al compararla con la irradiación total de mama (WBI), incluyendo la reducción del tiempo de tratamiento y preservación de tejidos sanos. Asimismo, estudios iniciales indican que la APBI puede ser igualmente efectiva que la WBI en términos de sobrevida y control de recurrencias locales en pacientes seleccionadas. Junto con esto, ha crecido el interés en la radioterapia intraoperatoria (IORT), la cual trata una región limitada de la mama en una dosis única usando rayos-x de baja energía o electrones entregada al momento de la cirugía.
            El año 2009 se publicó el primer consenso de ASTRO sobre la indicación de APBI, y en enero del 2015 se aprueba la proposición para actualizar parcialmente el consenso. En esta actualización abordan la pregunta clave 1 del consenso original sobre qué pacientes pueden ser consideradas para APBI fuera de un estudio clínico, además de abordar una nueva pregunta en relación a qué pacientes deben ser consideradas para IORT. En este artículo se exponen las actualizaciones respecto a la última guía.

Pregunta 1: ¿Qué pacientes pueden ser consideradas para APBI fuera de un estudio clínico?

  • Edad
    • Pacientes ≥ a 50 años se incluyen en el grupo “suitable” (Calidad de evidencia moderada, recomendación calificada como “Débil”, Consenso 100%).
    • Pacientes entre 40-49 años y que cumplen todos los otros criterios para “suitable” deben ser consideradas en el grupo “cautionary” (Calidad de evidencia baja, recomendación calificada como “Débil”, Consenso 100%).
    •  Mantener a las pacientes menores de 40 años o a aquellas de 40-49 años que no cumplen con los otros criterios “suitable” en el grupo “unsuitable” (Sin calificación de evidencia, recomendación calificada como “Débil”, Consenso 100%).
  • Márgenes
    • Se mantienen los criterios actuales para “suitable”, “cautionary” y “unsuitable” basados en el estado de los márgenes (Sin calificación de evidencia, recomendación calificada como “Débil”, Consenso 75%).
  • Carcinoma Ductal In Situ (DCIS)
    • Incluir pacientes con DCIS de bajo riesgo según criterios del RTOG 9804 (ej.: detectado en screening, grado nuclear bajo a intermedio, ≤ 2.5 cm y resecado con márgenes negativos a ≥ 3 mm) (Calidad de evidencia moderada, recomendación calificada como “Débil”, Consenso 100%).

Nueva pregunta clave: ¿Qué pacientes deben ser consideradas para IORT?

  • Las pacientes interesadas en control del cáncer similar al logrado con WBI luego de lumpectomía deben ser advertidas de que en dos ensayos clínicos el riesgo de recurrencia en la mama ipsilateral fue mayor con IORT (Calidad de evidencia alta, recomendación calificada como “Fuerte”, Consenso 87.5%)
  • IORT con electrones debe ser restringida a mujeres con cáncer invasor consideradas “suitable” para APBI (Calidad de evidencia moderada, recomendación calificada como “Fuerte”, Consenso 100%).
  • La información sobre los resultados clínicos de IORT con rayos-x de baja energía como modalidad de irradiación parcial de la mama está limitada por el corto seguimiento (2.4 años) de un estudio fase 3 de cáncer de mama temprano y por la escasez de otros datos prospectivos con mayor seguimiento. Por lo tanto, la IORT con rayos-x de baja energía para irradiación parcial de la mama debe usarse en el contexto de un ensayo clínico. Su uso debe limitarse a mujeres con cáncer invasor consideradas “suitable” para irradiación parcial de la mama (Calidad de evidencia moderada, recomendación calificada como “Débil”, Consenso 87.5%)

Para finalizar, la APBI se ha probado en un número limitado de ensayos y en más de 1000 pacientes durante los últimos 10 años, evidenciando que, en pacientes apropiadamente seleccionadas, presenta resultados clínicos similares a la WBI. En este artículo se han presentado las actualizaciones al último consenso de ASTRO, las cuales además se resumen en la tabla siguiente.

 

Tabla 1. Comparación de los grupos de pacientes en el consenso original y el consenso actualizado.


Grupo de Paciente

Factor de Riesgo

Original

Actualización

Suitable

Edad

≥ 60 años

≥ 50 años

Márgenes

Negativos por ≥ 2 mm

Sin cambios

T stage

T1

Tis o T1

DCIS

No permitido

Si cumple:

  • Detectado en screening
  • Grado nuclear bajo a intermedio
  • Tamaño ≤ 2.5 cm
  • Resecado con márgenes negativos a ≥ 3 mm

Cautionary

Edad

50 – 59 años

  • 40 – 49 años si cumple todos los otros criterios “suitable”
  • ≥ 50 si la paciente tiene al menos uno de los siguientes factores patológicos y no tiene ningún factor “unsuitable”
    • Tamaño 2.1 – 3.0 cm
    • T2
    • Márgenes cercanos (< 2 mm)
    • LVSI limitada/focal
    • ER negativo
    • Unifocal clínico con tamaño total 2.1 – 3.0 cm
    • Histología lobulillar invasor
    • DCIS puro ≤ 3 cm si no cumple todos los criterios para “suitable”
    • EIC ≤ 3 cm

Márgenes

Cercanos (<2 mm)

Sin cambios

DCIS

≤ 3 cm

≤ 3 cm y que no cumpla criterios para “suitable”

Unsuitable

Edad

< 50 años

  • < 40 años

40 – 49 años y que no cumpla criterios para “cautionary”

Márgenes

Positivos

Sin cambios

DCIS

> 3 cm

Sin cambios

 

Dr. Francisco Larsen Esveile
Residente de Oncología y Radioterapia
Clínica IRAM - Universidad Diego Portales

 

 

 

 

 
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