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ARTICULO DEL MES JULIO DE 2016 Print

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Reduced mortality with partial breast irradiation for early breast cancer – a metaanalysis of randomised trials

Professor Jayant S. Vaidya, Professor of Surgery and Oncology, Professor Max Bulsara, Professor of Biostatistics, Professor Frederik Wenz, Professor of Radiation Oncology, Mr Nathan Coombs, Consultant Surgeon, Dr Julian Singer, Consultant Clinical Oncologist, Mr Stephen Ebbs, Consultant Surgeon, Dr Samuele Massarut, Head of Breast Services, Professor Christobel Saunders, Professor of Surgery, Professor Michael Douek, Professor of Surgical Oncology, Dr Norman Williams, Reader, Professor David Joseph, Professor of Radiation Oncology, Professor Jeffrey S. Tobias, Professor of Cancer Medicine, Professor Michael Baum, Emeritus Professor of Surgery

PII: S0360-3016(16)30200-0
DOI: 10.1016/j.ijrobp.2016.05.008
Reference: ROB 23587

To appear in: International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics
Received Date: 7 January 2016
Revised Date: 18 March 2016
Accepted Date: 5 May 2016

 

Reducción de la mortalidad en cáncer de mama temprano con irradiación parcial de la mama: un meta-análisis de estudios clínicos randomizados
              

                La mortalidad por cáncer de mama se ha reducido de forma significativa en la actualidad debido a la realización de diagnósticos más precoces y tratamientos más efectivos. Esto ha hecho que se busquen estrategias para reducir la toxicidad de los tratamientos, sobre todo de la radioterapia, de modo de no aumentar la mortalidad por causas no relacionadas a cáncer.

                Para ello, diversos estudios han evaluado el uso de irradiación parcial de la mama (PBI), cuyo objetivo es irradiar solo el lecho tumoral, de modo de reducir la toxicidad en órganos cercanos. La forma de entrega de la PBI ha variado de trabajo a trabajo, pero se ha tendido a observar una reducción de las muertes no asociadas a cáncer al comparar con la irradiación completa de la mama (WBI).

                A través de este meta-análisis se pretende determinar si existen diferencias en cuanto a mortalidad por cáncer, mortalidad no asociada a cáncer y mortalidad global al utilizar PBI o WBI en mujeres con cáncer de mama temprano tratado con cirugía conservadora.

                Se consideró todos los estudios clínicos randomizados publicados en Pubmed o Google que compararan ambas técnicas de radioterapia en la población de interés. Se incluyó solo aquellos estudios que reportaran mortalidad por cáncer y no asociada a cáncer, a al menos 5 años de seguimiento, y se creó con los datos un Forest plot usando STATA 14.1.

                De los 9 estudios encontrados, solo 5 reportaron los outcomes de interés y cumplieron con los años de seguimiento definidos. Para el análisis de las muertes no asociadas a cáncer se incluyó los datos de los 5 estudios (n=4489) mientras que para evaluar muertes por cáncer y mortalidad global solo se consideró 4 de ellos (n=4321) ya que en uno de los trabajos, el estudio Budapest, no se especificó la distribución de las muertes por cáncer de mama entre sus ramas ni el número de eventos absoluto para sobrevida global y sobrevida por cáncer.

                Respecto a los resultados de este meta-análisis, no hubo diferencias significativas en mortalidad por cáncer de mama entre los pacientes tratados con PBI y WBI. Sin embargo, la mortalidad no asociada a cáncer fue significativamente menor en el grupo tratado con PBI, encontrándose una reducción de 1.1% por el modelo de efectos aleatorios (p=0.023) y de 1.3% por el modelo de efectos fijos (p=0011) en relación a la WBI. La mortalidad global también fue menor en el grupo de PBI, aunque sin significancia estadística, encontrándose una diferencia de 1.3% por el modelo de efectos aleatorios (p=0.05) y de 1.0% por el modelo de efectos fijos (p=0.13) respecto a la WBI.

                Para interpretar correctamente estos resultados, se debe entender los modelos estadísticos que se utilizan en este meta-análisis. El modelo de efectos fijos asume que existe un tamaño de efecto común a todos los estudios y que este solo puede variar por errores de estimación. Por ello, asigna el peso a los estudios según la varianza que presente cada uno, de modo que los trabajos más pequeños casi no tienen representación. En contraste, el modelo de efectos aleatorios asume que el tamaño del efecto difiere entre cada estudio y que cada uno aporta información única, por lo que pretende estimar un efecto promedio de un rango de estudios, sin subestimar estudios pequeños ni sobrestimar estudios más grandes. 

                En este meta-análisis los estudios analizados presentaron diferencias radicales en la forma de entrega de la PBI, las tasas de dosis, energía de los haces, duración del tratamiento y área tratada, por lo que no se debería asumir un tamaño de efecto común a todos los estudios. En este sentido, el modelo de efectos aleatorios constituiría una mejor estimación de la realidad, permitiendo extrapolar los resultados a un rango de poblaciones, que es uno de los objetivos de estos estudios. A pesar de esto, cabe destacar que en este meta-análisis en particular no hubo diferencias sustanciales entre ambos modelos estadísticos.

                En otro ámbito, el presente trabajo evidenciaría riesgos de la WBI subestimados hasta ahora. Se podría pensar que las diferencias observadas irían en contexto del uso de técnicas antiguas de irradiación, que han mejorado mucho los últimos años. Sin embargo, todos los estudios incluidos fueron hechos en una época en que se considera activamente la preservación cardíaca. Pese a esto, no existe certeza que esto se haya realizado activamente.

                Existen otros dos meta-análisis sobre el uso de PBI, publicados por Lehman et al y Marta et al, que muestran resultados similares a este estudio en cuanto a mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, este meta-análisis es el único que evaluó mortalidad no asociada a cáncer de mama, y que incluyendo todos los estudios disponibles con estos datos, encontró la pequeña, pero significativa diferencia en la reducción de este riesgo con el uso de PBI versus WBI.

                Debido a falta de datos, no se definió si existen diferencias entre cánceres de mama izquierda y derecha para los outcomes estudiados. Sin embargo, se sabe que la razón de riesgo de daño cardíaco es mayor en cánceres de mama izquierda, con un ratio de 1.34 al comparar mama izquierda versus derecha. En este sentido, el subgrupo de pacientes con cánceres del lado izquierdo podría beneficiarse aún más del uso de PBI.

                Por último, es importante destacar que los estudios antiguos que comparan PBI y WBI no evidencian diferencias en mortalidad no asociada a cáncer. Probablemente, esto se explique porque en estos estudios existe una alta tasa de mortalidad por cáncer, del orden de 60%, que podría enmascarar diferencias de 1-2% en la mortalidad no asociada a cáncer. En estudios actuales esta diferencia se haría evidente por la baja tasa de mortalidad por cáncer que presentan. 

                En conclusión,  resulta crucial reducir los efectos dañinos de la radioterapia, a pesar de ser estos pequeños, ya que la sobrevida de las mujeres con cánceres de mama T1N0 es casi idéntica a la de mujeres sanas. El presente trabajo demuestra que la irradiación parcial de la mama no es inferior respecto a la irradiación completa de ésta en relación a mortalidad por cáncer y mortalidad global, pudiendo además reducir esta última, por la reducción significativa de las muertes no asociadas a cáncer que ha evidenciado.

Dr. Rodrigo Cartes

 
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