MASTOLOGIA.CL

Sociedad Chilena de Mastología

   
 
Artículo del Mes
Tiempo Libre
Punto Docente
ARTICULO DEL MES MAYO DE 2016 Print

The Role of Postmastectomy Radiation Therapy in Patients With Breast Cancer Responding to Neoadjuvant Chemotherapy

Jose G. Bazan, MD, MS, and Julia R. White, MD

When surgery is the first line of breast cancer treatment, numerous randomized clinical trials and meta-analyses have demonstrated that postmastectomy radiation therapy (PMRT) improves locoregional control and survival for many women with axillary lymph node–positive disease. In contrast, there are no randomized data regarding the use of PMRT in women who receive neoadjuvant chemotherapy (NAC) first followed by mastectomy. This has led to controversy regarding which patient with breast cancer will benefit from PMRT after NAC, particularly in women with clinically node-positive axillary disease that responds well and is down staged to pathologically negative disease at surgery (ypN0). We review the current evidence on this topic, which forms the underlying basis for the ongoing phase III clinical trial—National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B51/RTOG 1304—that is examining the role of regional nodal irradiation in patients with clinical N1 disease that responds to NAC and becomes ypN0 at surgery.

Papel de la radioterapia post-mastectomía (PMRT) en pacientes con cáncer de mama que responden a quimioterapia neoadyuvante.

 Artículo de revisión publicado en Seminars in Radiation Oncology, escrito por J. Bazan y J. White.

Se plantean las inquietudes sobre el papel de la radioterapia post-mastectomía (PMRT) en pacientes con cáncer de mama que reciben tratamiento sistémico neoadyuvante y han tenido respuesta a éste.

Se inicia la revisión con la evidencia del uso de  PMRT,  indicaciones que han ido en aumento con las publicaciones recientes de estudios aleatorizados y metaanálisis que evidencian y confirman el beneficio de la radioterapia es este grupo de pacientes: los resultados recientes y datos actualizados del metaanálisis EBCTCG y los estudios EORTC 22922 y NCIC MA2.0 confirman la indicación de PMRT en pacientes con compromiso ganglionar axilar (sin importan el número de ganglios comprometidos, o sea todos los N+, algo que sabíamos hace un buen tiempo de los estudios de Ragaz y Overgaard), se  demuestra que la irradiación de grupos ganglionares (axila-supra-mamaria interna) en pacientes N0 con alto riesgo de recidiva, produce una disminución estadísticamente significativa de recidiva locoregional y mejora la sobrevida libre de enfermedad y, por último, se confirma la ausencia de beneficio en sobrevida global en los pN0 en el metaanálisis.

El principal foco de discusión se da en el grupo de pacientes con axila clínicamente positiva (cN+) que reciben quimioterapia neoadyuvante y obtienen respuesta patológica completa (pCR): las decisiones de radioterapia se toma según el estatus inicial o post-quimioterapia?

La mayoría de los artículos publicados sobre este tema provienen del MD Anderson (MDACC), reportando resultados de protocolos prospectivos institucionales en que la realización de PMRT está determinada por decisión del médico tratante y la paciente (no por aleatorización). Se reportan 542 pacientes tratadas con quimio neoadyuvante, mastectomía, con o sin PMRT, entre el año 1974-2000, con una mediana de seguimiento de 69 meses, las pacientes que reciben PMRT tienen tumores más avanzados que las que no lo hacen (83% etapa IIIA-IV vs 50% sin PMRT). La tasa de respuesta completa en quienes reciben PMRT es superior (14% vs 6%), la recidiva locoregional a 10 años es menor en quienes reciben radioterapia (11% vs 22%) y la sobrevida es superior en las que reciben radioterapia. En en análisis multivariado el factor más significativo asociado a recidiva locoregional es la omisión de la radioterapia.

Otra publicación del MDACC que se analiza en esta revisión, reporta los resultados de 106 pacientes etapa II-III tratadas entre el año 1982-2002, que recibieron quimioterapia neoadyuvante, mastectomía y tuvieron una respuesta patológica completa. Los resultados muestran que aquellas pacientes etapa III al inicio, que recibieron PMRT, presenta menor tasa de rediciva locoregional (7% vs 33%, p=0.002) que las que no la reciben.

Además se revisan diversos estudios retrospectivos (tabla resumen) que muestran que al realizar PMRT en pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante, la tasa de recidiva locoregional disminuye a la mitad (50%) o más.

Posiblemente las publicaciones más interesantes para esta revisión son las 2 series retrospectivas de pacientes etapa II y III que reciben quimioterapia neoadyuvante y mastectomía con respuesta ganglionar completa (pN0), en total 281 pacientes entre ambas series, que no muestran diferencias en recidiva locoregional al adicionar PMRT, abriendo el debate del papel de la PMRT en aquellas pacientes con respuesta patológica completa ganglionar.

Se hace análisis interesante de la relación entre respuesta patológica completa diferenciando en mama y/o ganglios según compromiso clínico previo al tratamiento, en pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante y mastectomía, sin PMRT, analizando específicamente resultados en recidiva locoregional (tabla2), destacando la importancia de la respuesta a la terapia sistémica, sobre la recidiva locoregional a 10 años. Esto genera la hipótesis que en los pacientes cN+ que se transforman en pN0 luego de quimioterapia neoadyuvante, se podría omitir la radioterapia.

Los autores concluyen que esta hipótesis generada debe ser demostrada y/o validada en un estudio prospectivo aleatorizado.

Con respecto a detalles técnicos de la radioterapia (de extrema importancia) se revisan las diferentes técnicas de radioterapia, destacando la importancia del cumplimiento de las restricciones a los órganos de riesgo (OAR) e importancia de un cuidadoso análisis del histograma dosis volumen (DVH), destacando técnicas de irradiación con modulación de intensidad (IMRT) en aquellos casos en que no es posible cumplir los requisitos previos (generalmente al irradiar cadenas ganglionares, en pacientes obesas o ciertas anatomías toráxicas). Esto es importante de entender, ya que tenemos series publicadas hace un buen tiempo (EBCTCG el año 2000) que mostraban peores resultados con radioterapia, pero que tenían que ver con la irradiación de órganos de riesgo (corazón-pulmón) y técnicas no aceptadas actualmente.

Con respecto a la dosis, el estándar es 50 Gy en 25 sesiones, utilizando sobreimpresión a la cicatriz de la mastectomía en pacientes con gran cantidad de tumor residual post-quimioterapia.

Conclusión:

La revisión de la mejor evidencia hasta el momento sobre pacientes con cáncer de mama que reciben quimioterapia neoadyuvante recomienda la realización de radioterapia post-mastectomía en pacientes con compromiso ganglionar post-mastectomía (pN+) y en mujeres con etapa III al diagnóstico.

Pacientes con cN+ que responden a la quimioterapia y se transforman en pN0 se recomienda ingresar al estudio aleatorizado RTOG 1304/NSABP B51 (se esperan recolectar todos los datos el año 2028 y no se encuentra abierto en centros chilenos).

Fuera de estudios clínicos, la decisión de realizar PMRT debe individualizarse según las características clínico-patológicas y preferencia del paciente, teniendo en cuenta siempre que la omisión de la radioterapia no está respaldada por estudios aleatorizados o evidencia nivel I.

Dr. Manuel González Domingo

Oncólogo Radioterapeuta

Instituto Oncológico

Viña del Mar

 
Diseño y desarrollo Web: Gaete y Cía. Ltda. e-mail: gaeteycia@gmail.com