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ARTICULO DEL MES FEBRERO DE 2016 Print

Axillary Ultrasound After Neoadjuvant Chemotherapy and Its Impact on Sentinel Lymph Node Surgery: Results From the American College of Surgeons Oncology Group Z1071 Trial (Alliance).

Judy C. Boughey, Karla V. Ballman, Kelly K. Hunt, Linda M. McCall, Elizabeth A. Mittendorf, Gretchen M. Ahrendt, Lee G. Wilke and Huong T. Le-Petross

En los pacientes con cáncer de mama temprano la disección axilar (DA) ha sido reemplazada por la biopsia de linfonodo centinela (BLNC), la cual permite etapificar la axila de forma certera y con menor morbilidad.

La American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) evaluó mediante un estudio fase II Z1071 la validez de realizar la  BLNC después de neoadyuvancia en pacientes con axila clínicamente positiva. Identificando una tasa de falsos negativos de 12,6 % en aquellos pacientes en los que se resecaron mas de dos LNC, lo cual fue superior al 10% de falsos negativos definidos como aceptables.

La ecografía se utiliza de forma rutinaria para evaluar la axila al diagnóstico del cáncer de mama, cuando se combina con biopsia percutánea la sensibilidad alcanza de un 25- 95% y la especificidad  de un 97-100%. La ecografía no es utilizada de forma rutinaria para la evaluación de la axila posterior a la neoadyuvancia porque la conducta estándar en pacientes con axila clínicamente positiva antes del tratamiento es la disección axilar. Con el uso de la neoadyuvancia el 40% de los pacientes con axila positiva la negativizan, en estos pacientes la ecografía puede tener un rol en la re estadificación y guiar la decisión quirúrgica posterior.

Pacientes y método: ACOSOG Z1071 enroló mujeres con cáncer de mama T0-T4 N1-2 M0 que recibieron neoadyuvancia, todas la pacientes debían tener axila histológicamente positiva comprobada con biopsia percutánea. Los criterios de selección eran haber recibido neoadyuvancia, tener una evaluación ecográfica axilar post tratamiento, biopsia de linfonodo centinela y disección axilar. La evaluación de las imágenes ecográficas fue realizada por un radiólogo ciego para la información quirúrgica, patológica e informes de imágenes. La clasificación de los linfonodos en normales y anormales fue realizada evaluando la corteza y el hilium.

Resultados: Se enrolaron 756 pacientes con  cáncer de mama T0-4,N1-2,M0 de 136 instituciones, 687 cumplieron con los criterios de elegibilidad realizándose BLNC y DA. En 611 pacientes se dispuso de ecografía axilar post neoadyuvancia y se realizó BLNC y DA. La ecografía axilar fue clasificada como normal en 430 pacientes y sospechosa en 181. De los 430 pacientes con ecografía normal 243 (56,5%; 95%CI, 51,6 a 61,2%) tenían adenopatías positivas en la patología definitiva en comparación con 130 (71,8%; 95% CI, 64,7% a 78,3%) de 181 pacientes que eran sospechosos por ecografía. Los pacientes con ecografía sospechosa tenían un mayor número de linfonodos positivos si se les comparaba con aquellos con ecografía normal (34,5% y 21,0% respectivamente con dos o mas linfonodos p 0,001). Pacientes con linfonodos sospechosos en ecografía tenían además mayor posibilidad de tener enfermedad residual en la mama (T1 o más), en comparación con los T0/TIS que tenían ecografía normal (75,4% y 63,9% respectivamente p 0,006).

La tasa de falsos negativos en la BLNC era el endpoint primario del estudio, cálculo que se realizó con pacientes N1 con dos o mas ganglios resecados en la BLNC, 470 pacientes de los 611 cumplían el criterio, 286 tenían enfermedad residual con 36 falsos negativos, la tasa de falsos negativos fue de 12,6% (90% CI, 9,5% a 16,3%) la misma que se publicó en el endpoint primario del estudio.

De los pacientes que tenían ecografía normal 187 tenían enfermedad residual con 28 falsos negativos 15%,(90%; CI 10,9 a 20%), de los pacientes con ecografía sospechosa 99 tenían enfermedad residual con 8,1% (90%CI, 4,1 a 14,1%) de falsos negativos. A pesar de la tasa de falsos negativos en los pacientes con ecografía sospechosa fue menor, este resultado no fue estadísticamente significativo (p 0,09).

Discusión

Si bien los falsos negativos no son significativamente diferentes entre pacientes con ecografía normal y anormal, la ecografía axilar si se correlaciona con la posibilidad de tener enfermedad residual, por lo cual puede ser utilizada para tomar la decisión de realizar o no BLNC posterior a la neoadyuvancia.

Una de las limitaciones tiene relación con la estimación de los falsos negativos al combinar el uso de la ecografía y BLNC que fue de 9,8% con un poder de 90%(CI 7,1 a 13,2). Los falsos negativos calculados para el estudio inicial fueron de 12,6% que está dentro del intervalo de confianza para la combinación de ecografía y BLNC, por lo cual no se puede descartar que la ecografía no añada información si se le compara con el LNC solo.

Dra. Ximena Mimica S.

Residente de Cirugía Oncológica

Pontificia Universidad Católica

 
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