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ARTICULO DEL MES MARZO DE 2015 Print

Breast Cancer, Second Cancer, and Cardiac Mortality in Stage T1aN0 Patients with or without External Beam Radiation Therapy: A National Registry Study

Jason C.Ye,MD,Weisi Yan, Paul Christos,Dattatreyudu Nori, Kun-San C. Chao, Akkamma Ravi

Varios estudios randomizados han demostrado que la cirugía conservadora en cáncer de mama estadíos precoces asociada Radioterapia Adyuvante tiene resultados equivalentes a la mastectomía total.
Sin embargo la Radioterapia (RT) en región torácica es asociada a complicaciones tardías como patología cardíaca y segundos cánceres.

En este estudio retrospectivo examinaron toxicidad tardía en etapas precoces de cáncer de mama evaluando sobrevida global, sobrevida específica de cáncer de mama, sobrevida libre de tumores secundarios, y de patología cardíaca.

Revisaron la base de datos nacional de vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER) del National Cancer Institute de los Estados Unidos.

Los criterios de inclusión fueron todas las mujeres con cáncer de mama tratadas inicialmente con cirugía, entre los años 1990 y 1997, para así incluir pacientes con tecnología más reciente en RT externa, y tener tiempo suficiente para observar diferencias en mortalidad entrelasque fueron irradiadas y las que no. Los tamaños tumorales iban de 0 a 5 mm, y sin ganglios comprometidos (T1a N0), sin tratamiento de quimioterapia ni braquiterapia .

Incluyeron 6515 mujeres, 3719 no irradiadas, y 2796 irradiadas post cirugía conservadora; la mediana de edad iba de 60 a 64 años para ambos grupos, la mediana de seguimiento de 165 meses de las no irradiadas y 164 meses de las irradiadas, del grupo sin RT eran de lado izquierdo 1941 (52.2%) vs 1401 (50.1%) de las con RT; con mastectomía total 2995 (80.5%) del grupo sin RT vs 79 (2.8%) de las con RT; con mastectomía parcial 724 (19.4%) en las no irradiadas vs 2717 (97.2%) en las irradiadas.

Resultados: sobrevida global a 10 años con RT 85.5 % vs 79.3% sin RT (p< 0.001); sobrevida específica de cáncer de mama con RT 97.3% vs sin RT 96.4% (p =.04); en mortalidad por segundo cáncer (no mama) no hubo diferencia significativa entre ambos grupos, el más común fue pulmón 114 casos (2%), Linfomas 25 (0.4%), Leucemias 19 (0.3%), de tejidos blandos incluido corazón 3 (0.05%), esófago 2 (0.03%); y en sobrevida específica de causa cardíaca con RT 97% vs 93.8% sin RT (p 0.001).

Discusión: la cirugía conservadora de mama seguida de RT es hoy en día la terapia estándar en etapas precoces, avalada por múltiples estudios randomizados que mostraron una sobrevida equivalente a mastectomía total, como lo fue en Estados Unidos el estudio NSABP-B06 de 1985 (con 5 años de seguimiento), el de 1989 (con 8 años de seguimiento), estableciéndose así como terapia de elección en el consenso del Instituto Nacional de Salud de 1991. Y el más reciente NSABP-B06 con 20 años de seguimiento del año 2002 continuó reafirmando lo mismo.

En este estudio la mortalidad por segundo cáncer fue infrecuente, y sin diferencia significativa entre ambos grupos, claro que la edad incluida es una limitante ya que no es generalizable a pacientes jóvenes menores de 30 años donde se sabe que existe un mayor riesgo de desarrollar otro cáncer al irradiarse el tórax , como ocurre en Linfomas.

En relación a la toxicidad cardíaca, antes de la década del 2000 la técnica de RT en 3 dimensiones (3-D) por el uso del scanner era infrecuente, con promedio de dosis al corazón estimada en rangos de <0.1 a 24 Gy según lateralidad, y un riesgo absoluto de 0.5% a 1.5% sobre los 30 años de irradiada, dependiendo de su comorbilidad , y dosis recibida al corazón. Es probable que en este estudio los tratantes hayan elegido preferentemente realizar mastectomía total en las pacientes con comorbilidad cardíaca por temor a posibles efectos deletéreos de la radioterapia, produciéndose un sesgo que explicaría las diferencias en sobrevida a favor del grupo irradiado.

Con el avance de la tecnología en RT se logran menores dosis al corazón , pero hay que considerar que en este estudio las pacientes no recibieron tratamiento sistémico ni antagonistas del HER2/neu que pudieran aumentar la toxicidad cardíaca.

Conclusión: los segundos cánceres en región torácica, y toxicidad cardíaca de pacientes irradiadas por cáncer de mama T1aN0 en la década de los 90, son infrecuentes, por lo que no debería omitirse la RT en pacientes con cirugías conservadoras o elegir Mastectomía total por temor a aquello.

Deberían hacerse futuros estudios con las tecnologías actuales en RT como 3-D o Intensidad Modulada, pues probablemente disminuirán aún más el riesgo cardíaco.

Dra. Claudia Osorio F.
Médico Radioterapeuta – Instituto Nacional del Cáncer

 
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