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Sociedad Chilena de Mastología

   
 
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ARTICULO DEL MES NOVIEMBRE DE 2014 Print
 

La mastectomía de reducción de riesgo contralateral (MRRCL) es un procedimiento que ha mostrado un curioso aumento en diferentes partes del mundo.  Considerando que la cirugía de mama ha evolucionado desde cirugías radicales con extensas disecciones axilares a cirugías conservadoras con disección de linfonodo centinela, llama la atención que se esté volviendo a cirugías más extensas, más aún, sin un claro beneficio en términos de aumentar la sobrevida global.

Fayanju et al, Ann Surg Oncol 2014, publica este primer meta análisis que analiza la cirugía de reducción de riesgo contralateral.  Es importante considerar que esta metodología tiene beneficios y limitaciones contemplando parámetros objetivos (resultado de los estudios) y subjetivos (diseño del meta análisis y selección de trabajos a incluir).

En esta publicación se menciona textualmente “un  meta análisis es tan bueno como los estudios que lo constituyen”  y hasta la fecha no hay ningún estudio randomizado controlado que analice la mastectomía de reducción de riesgo contralateral y el impacto en sobrevida.  La metodología de los estudios incluidos en esta publicación se consideró de un rigor científico “moderado”  y estos nos dan  la información para realizar el análisis cuantitativo.

Tras analizar 93 trabajos se incluyeron 14 estudios en el análisis final.

La información analizada,  que apoya la MRRCL :
-Peralta et al, AM J Surg 2000: beneficio en sobrevida libre de enfermedad sin impacto en sobrevida global.
-Bedrosian et al, J Natl Cancer Inst 2010: beneficio en sobrevida global, pacientes menores de 50 años, etapa I-II, receptores hormonales negativos.
-Boughey et al, Ann Surg Oncol 2010: beneficio en sobrevida global, pero no en sobrevida sobrevida cáncer específica. Importante destacar que la diferencia de sobrevida entre MPCL vs “no operadas” es 9%, que es mas que la tasa absoluta de cánceres contralaterales reportada de 8,1% .
-Herrington et al, J Clin Oncol 2005: beneficio en sobrevida global y mortalidad cáncer específica: sobrevida entre MPCL vs “no operadas”  8,1% vs 11,7%, esto es mayor que la reducción absoluta de cánceres contralaterales reportada 0,5% vs 2,7% .

Estos datos sugieren que es poco probable que el aumento en sobrevida sea atribuible a cirugía por si sola.

La información que no apoya la MRRCL se resume en la conclusión de la actualización de la revisión Cochrane del 2010 mencionando que “la evidencia disponible no demuestra un aumento en la sobrevida de los pacientes que optan por esta cirugía.”

Conclusiones y aplicación en la practica clínica:
-La mastectomía de reducción de riesgo contralateral disminuye la probabilidad de cáncer de mama meta crónico en pacientes con historia familiar de cáncer  mamario y/o  pacientes BRCA (+), pero esto no necesariamente se traduciría en una mejoría en la sobrevida global.
-La mejoría en sobrevida global y mortalidad por cáncer de mama reportada en publicaciones incluidas en este meta análisis probablemente se debe a sesgos en la selección de pacientes y no a un beneficio real de la cirugía.
- El riesgo de cáncer de mama meta crónico es bajo y no se justificaría la morbilidad de una mastectomía de reducción de riesgo contralateral, especialmente en pacientes que no tienen un alto riesgo oncológico a quienes no se debiera ofrecer este tipo de cirugía.

Como comentario final  me gustaría agregar que este tema es complejo, se cruza la autonomía de decisión de la paciente con la indicación medica de un procedimiento.  Antes de analizar esta opción con una paciente debemos ser capaces de hacer un análisis individualizado de riesgo oncológico, presentar alternativas de manejo/seguimiento de este e informar posibles resultados e implicancias a corto y largo plazo. Así  no tendremos malas o buenas decisiones sino decisiones informadas.

Dr. Fernando Cadiz Val.
Centro de la Mama
Clínica Alemana
Santiago - Chile

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