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ARTICULO DEL MES SEPTIEMBRE DE 2013 Print

Comentario editorial publicado en Breast Diseases: A year Book Quarterly Vol 23 No 2,  2012

Trabajo analizado:

Tamoxifen added to radiotherapy and surgery for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast: A meta-Analysis of 2 randomized trials

Petrelli F, Barni S ( Azienda Ospedaliera Treviglio-Caravaggio, Bergamo, Italy )

Radiother Oncol 100:195-199, 2011

 

Comentario Editorial:

 Los análisis reportados hasta la fecha muestran que la recurrencia del carcinoma ductal in situ (CDIS) se asocia a pacientes jóvenes, con alto grado tumoral, extensión amplia y márgenes cercanos/comprometidos.

En general la radioterapia adyuvante de mama ( total ) puede disminuir la tasa de recurrencia en un 50%, mientras que el Tamoxifeno puede reducir las tasas de recurrencia en un 30%. Sin embargo, el beneficio absoluto de la terapia, obviamente, depende del riesgo absoluto de recurrencia.  Riesgo que puede ser muy bajo en algunos pacientes con CDIS.

Los dos ensayos evaluados en este metanalisis eran bastante diferentes. El UK/ANZ DCIS trial tenia un inusual sistema de randomizacion incluyendo el uso de Tamoxifeno y radioterapia adyuvante. El medico junto con el paciente decidían si incluían o excluían alguno de estos tratamientos (1). En el estudio NSABP B24 (2) todas las mujeres con CDIS recibieron radioterapia total de  mama y la randomizacion fue a recibir Tamoxifeno o placebo.

En la interpretación de los resultados de este meta análisis dos similitudes importantes deben ser consideradas:  en ninguno de los dos estudios ( UK/ANZ DCIS trial y NSABP B24) recibieron Tamoxifeno basados en la presencia o ausencia de receptores estrogenicos. No se excluyeron pacientes con receptores estrogenicos negativos de ninguno de los dos estudios. De echo hasta donde sabemos no se ha publicado algún estudio que haya tratado pacientes con Tamoxifeno basado en status de receptores hormonales. Considerando esto el beneficio del Tamoxifeno puede ser mayor en los pacientes con receptores hormonales positivos.

Otro aspecto a considerar es que los márgenes eran positivos o no conocidos en un 25-30% de los pacientes de estos dos estudios. Esto podría reflejar el tiempo en el que fueron realizados estos estudios. El desarrollo de mejores imágenes mamarias en los últimos 20 años ha sido notorio y actualmente la seguridad de tener márgenes quirúrgicos libres es mandatoria. Esperaríamos que actualmente la recurrencia local sea menor con lesiones pesquisadas cuando son mas pequeñas y márgenes quirúrgicos negativos producto de una mejor planificación quirúrgica y evaluación anatomopatológica.

En el UK/ANZ  DCIS trial, los pacientes randomizados a radioterapia tuvieron una reducción absoluta de recurrencia ipsilateral de 12.3% a 10 años siendo esta reducción similar entre los pacientes con o sin Tamoxifeno (1).

Comparando pacientes randomizados a recibir Tamoxifeno, los pacientes tratados con Tamoxifeno tuvieron una reducción absoluta de cáncer in situ ipsilateral  de 3,5% a los 10 años, un riesgo similar a desarrollar cáncer invasor ipsilateral y una reducción absoluta de desarrollar cáncer contralateral de 2,3% a los 10 años.

En el estudio NSABP B24, a los 12 años de seguimiento se evidenció una reducción pequeña pero significativa de riesgo de desarrollar cáncer entre las pacientes randomizadas a tomar Tamoxifeno comparadas a las con placebo ( reducción de 2,4% de recurrencia de cáncer invasor ipsilateral, sin impacto en recurrencia ipsilateral de CDIS y una reducción de 3,2% de cáncer de mama contralateral). Cabe destacar que los beneficios absolutos del Tamoxifeno en ambos estudios fue relativamente bajo.

El foco actual esta en desarrollar marcadores moleculares mas exactos para pacientes con CDIS que puedan predecir un menor riesgo de desarrollar un cáncer invasor y ayuden a seleccionar quien requiere tratamientos adyuvantes potencialmente tóxicos.

Dr. Fernando Cadiz Val
Ginecólogo Mastologo
Centro de la mama
Clínica Alemana de Santiago

Dr. Henry Kuerer PhD
Md Anderson Cancer Center
Breast Surgery

Referencias
1. Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol. 2011;12:21-29

2. Eng-Wong J, Constantino JP, Swain SM. The impact of systemic therapy following ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;41:200-203

 

 

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Factors Associated With Local-Regional Recurrence After a Negative Sentinel Node Dissection: Results of the ACOSOG Z0010 Trial.
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