ARTICULO DEL MES DE MAYO DE 2019

FDG/PET-CT Based Lymph Node Atlas in Breast Cancer Patients

Kai Joachim Borm, MD,* Julia Voppichler,*,y Mathias Du ̈sberg,* Markus Oechsner, PhD,* Tibor Vag, MD,z Wolfgang Weber, MD,x Stephanie Elisabeth Combs, MD,*,k, and Marciana Nona Duma, MD*

*Department of Radiation Oncology, Klinikum rechts der Isar, Technical University, Munich, Germany; yFaculty of Medicine, Technical University, Munich, Germany; zDiagnostik Mu ̈nchen, Munich, Germany; xDepartment of Nuclear Medicine, Klinikum rechts der Isar, Technical University, Munich, Germany; kDeutsches Konsortium fu ̈r Translationale Krebsforschung (DKTK)-Partner Site Munich, Munich, Germany; and {Institute of Innovative Radiohterapy, Helmholtzzentrum Mu ̈nchen, Munich, Germany.

El análisis del grupo alemán busca con este trabajo establecer “puntos calientes” o zonas de alto riesgo de metástasis ganglionares en pacientes con cáncer de mama con linfonodos (LN) positivos.

Entre enero 2010 y marzo 2017 se analizaron 235 pacientes con cáncer de mama con linfonodos positivos al PET-CT-FDG, se dividieron en cuatro grupos que incluyeron cáncer de mama primario vs recidivado con presencia o ausencia de metástasis a distancia en el momento de la estadificación.

Con el uso el PET-CT FDG se crea un atlas tridimensional que incluye todas las metástasis de LN identificadas. Se utiliza un paciente con anatomía estándar como plantilla, se registran todas las estructuras contorneadas y se evalúa si los volúmenes están ubicados dentro, parcialmente dentro o fuera de los límites de las guías RTOG y ESTRO.

Debido a que la irradiación de los LN es cada vez más importante, se busca la comprensión profunda del patrón y localización de las metástasis linfáticas, sobre todo en esta época en que trabajos como el ACOSOG Z0011 muestra que la disección axilar de LN puede omitirse sin afectar el control locoregional o la sobrevida en algunos pacientes con cáncer de mama temprano si se realiza una irradiación completa de la mama con tangentes altos.

Sabiendo que los límites para estos niveles difieren significativamente debido a la variabilidad inter observador existen guías utilizadas en la práctica diaria (RTOG y ESTRO) que han tratado de hacer reproducible y confiable esta labor.

El objetivo de este estudio fue localizar y mapear un gran número de metástasis de LN locoregionales utilizando el PET-CT FDG como una modalidad de imagen más sensible y especifica.

Se evaluó volumen, incidencia, cobertura del CTV ganglionar con la posterior comparación de las coberturas según las guías de contorneo de la RTOG publicadas 2009 y consenso ESTRO del 2015.

El volumen medio de los linfonodos fue de 1,7 a 2,6 cm3 con un diámetro promedio de 0,7 a 1,3 cm. La mayoría de los ganglios linfáticos se ubicaban en la axila nivel I (54,5%) región supraclavicular (13,8%), axila nivel II (9,8%), axila nivel III (10%) y cadena mamaria interna (CMI) (9,5%). En el análisis de subgrupo se establece que el 91,6 % de las metástasis en cáncer de mama primario se localizan en la axila (niveles I a III) solo un 3,7 % en la región supra y CMI. A diferencia de la enfermedad recurrente o con metástasis a distancia donde la región supra y CMI se afectó en un 19,5%, 5 veces más en comparación con los pacientes con cáncer de mama temprano/avanzado. Estos resultados indican que el patrón de metástasis de LN depende del momento y la extensión de la enfermedad.

Se concluye que el 17,1% de las metástasis LN estaban fuera de los límites del atlas del RTOG vs 21,2% en los límites de contorneo de la guía ESTRO. El volumen medio de LN cubierto por las directrices RTOG y ESTRO fue del 61,2% a 39,7% y 56,4% a 39,1%, respectivamente, la mayor diferencia en la cobertura de LN entre las dos guías se observó en la región supraclavicular y el nivel II. El volumen cubierto de LN fue de 69,8% a 35,5% para el cáncer de mama primario y 57,6% a 38,9% para el cáncer de mama recurrente.

Por lo tanto, el análisis cuantitativo de los patrones de metástasis reveló “puntos calientes" dentro del sistema de drenaje linfático. En estos puntos calientes, se acumula gran cantidad de metástasis LN y al comparar esto con el CTV RTOG y el CTV ESTRO se establece que la mayoría de las metástasis LN detectadas están dentro del sistema de drenaje linfático planteado por las guías. Sin embargo, una parte considerable de las metástasis LN se produjo fuera de los márgenes RTOG y ESTRO. Esta es información útil que tiene impacto en la planificación del tratamiento por cobertura de dosis ideal en estas áreas de interés.

Dra. Luz Helena Oñoro G.

Radio Oncológa

Instituto Nacional Del Cáncer